廣州首例醫(yī)保基金詐騙案告破。該案系由參保人張某與其親屬譚某串通，通過(guò)變賣使用醫(yī)保基金所購(gòu)的藥品，騙取醫(yī)保基金，涉案金額達(dá)36萬(wàn)余元，這也是廣州首例移送司法機(jī)關(guān)的醫(yī)保基金詐騙案。目前，廣州越秀區(qū)人民法院一審判決，兩人因構(gòu)成詐騙罪，分別被判處有期徒刑。

據(jù)了解，廣州市醫(yī)保局在接到可疑違規(guī)線索舉報(bào)后，隨即啟動(dòng)調(diào)查程序，發(fā)現(xiàn)參保人張某存在騙保嫌疑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人張某伙同其親屬譚某，通過(guò)在醫(yī)院享受醫(yī)保待遇使用醫(yī)保基金購(gòu)買藥品后，進(jìn)行轉(zhuǎn)賣獲利，涉嫌詐騙醫(yī)保基金。廣州市醫(yī)保局隨即將案件移交公安機(jī)關(guān)立案處理，最終聯(lián)合公安機(jī)關(guān)成功破獲該起詐騙醫(yī)保基金案件。

公安機(jī)關(guān)依法將涉案犯罪嫌疑人刑事拘留，后該起案件由越秀區(qū)人民檢察院向越秀區(qū)人民法院提起公訴，法院經(jīng)審理后最終認(rèn)定被告人譚某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年9個(gè)月，并處罰金5萬(wàn)元；被告人張某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年6個(gè)月，并處罰金1萬(wàn)元；責(zé)令兩人退賠醫(yī)保基金約36萬(wàn)元。

目前，廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與市公安局已建立聯(lián)合開展社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐騙保工作的合作機(jī)制。該市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人提醒，醫(yī)保基金是每個(gè)參保人員的看病錢、救命錢，廣大參保人員應(yīng)依法享受醫(yī)保待遇，不應(yīng)存有僥幸心理，非法騙取醫(yī)保基金。

下一步，廣州市醫(yī)保局將進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督稽核力度，打擊各類騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為，并做好刑事司法銜接工作，必要時(shí)依法提請(qǐng)公安機(jī)關(guān)提前介入調(diào)查。

同時(shí)，該局呼吁社會(huì)各界對(duì)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、用人單位或個(gè)人套取、騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)（舉報(bào)電話：廣州市政府熱線12345），抵制損害醫(yī)保基金安全的不法行為。

瑞方提醒以下6種做法也屬違法行為：

1.冒用他人醫(yī)保憑證（社會(huì)保障卡或城鄉(xiāng)醫(yī)保就醫(yī)證明）看病購(gòu)藥造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失。此類違規(guī)行為主要指冒用別人醫(yī)保憑證到普通門診、特病門診看病購(gòu)藥享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

2.將本人的醫(yī)保憑證借給他人冒充住院使用。

3.通過(guò)偽造涂改，損毀病歷、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定不符的醫(yī)保待遇。比如，有參保人患有高血壓（但不符合特病門診待遇標(biāo)準(zhǔn)），通過(guò)偽造證明資料來(lái)申請(qǐng)?zhí)夭￠T診待遇。

4.參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇。個(gè)別參保人與醫(yī)生合謀通過(guò)處方作假，加大單一味中藥劑量，將中藥當(dāng)湯料使用。

5.違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保憑證。

6.變賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務(wù)項(xiàng)目，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，謀取不正當(dāng)利益。個(gè)別患有重大疾病的參保人，通過(guò)先后在多家醫(yī)院看病、拿藥，將藥品低價(jià)販賣給他人企圖套取醫(yī)保基金。