樂山醫保進入“智能監管”時代最大限度地減少違規行為
2016-01-15 | 瑞方人力
1月4日，經過半年試運行，樂山醫保智能審核與監管系統正式上線，實現了智能審核與業務一體化。這標志著樂山醫保進入“智能監管”時代。
據樂山市醫療事業保險管理局局長周曉紅介紹，這套系統下設“智能審核輔助系統”和“智能監管系統”兩個子系統。審核系統名為“平安樂山”，重點對醫療機構使用醫保費用合規性的審核，審核內容包括用藥審核、醫療服務項目審核、臨床規則審核等。監管系統名為“健康樂山”，重點對醫療機構使用醫保費用真實性的在線監管，監督內容包括參保人員醫保費用監控、醫保醫師誠信監控、醫療服務機構監控等。
周曉紅說，通過實施醫療保險綜合柜員制、執行權限管理控制、信息系統精準控制等手段，將審核結果返回業務系統清算，再將審核結果反饋醫療機構，以此倒逼醫療行為規范，切實扎牢基金安全運行的“制度籠子”，最大限度地減少違規行為。同時，這套系統以醫學知識庫和醫保目錄為基礎，強化了用戶信息管理和使用。
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