揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案揚(yáng)州市區(qū)(廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景區(qū)和生態(tài)科技新城)和各縣(市)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

　　一、實施范圍

　　揚(yáng)州市區(qū)(廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景區(qū)和生態(tài)科技新城)和各縣(市)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)療保險”)參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　二、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

　　根據(jù)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的要求，堅持“科學(xué)合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、互利共贏”的原則，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)決算管理，全面實施醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制制度，穩(wěn)步推進(jìn)符合條件的住院大病按病種付費(fèi)，擴(kuò)大實施日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)及覆蓋面，建立按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，全市按病種付費(fèi)的病種不少于100個。2016年，各統(tǒng)籌區(qū)實施以總額控制為基礎(chǔ)，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項目付費(fèi)等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。

　　三、主要內(nèi)容和推進(jìn)措施

　　(一)強(qiáng)化基金預(yù)算管理。市、縣兩級財政部門和人社部門要完善醫(yī)保基金收支預(yù)算管理制度，在認(rèn)真編制醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算的基礎(chǔ)上加強(qiáng)支出預(yù)算管理，并將基金預(yù)算管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行力。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)近年醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化、政策調(diào)整及待遇水平等因素，于每年的11月份編制完成下一年度基金支出預(yù)算，同時要對基金支出預(yù)算進(jìn)行細(xì)化和分解?；踞t(yī)療保險基金支出增幅原則上不高于收入增幅，確保全年基金收支平衡。

　　(二)合理確定總額控制指標(biāo)。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以年度醫(yī)?；?醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金)收入預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除長居外地(轉(zhuǎn)外就醫(yī))醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊病種、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、家庭病床、特殊藥品、大病(補(bǔ)充)保險、門診診察費(fèi)、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、職工醫(yī)保個人賬戶、風(fēng)險調(diào)劑金、考核調(diào)節(jié)金、參保單位或個人退休一次性所差年限繳費(fèi)當(dāng)年分?jǐn)傄酝獠糠值荣M(fèi)用支出，于每年的12月上旬確定基本醫(yī)療保險基金向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制指標(biāo)。總額控制指標(biāo)由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出測算數(shù)據(jù)，報同級人力資源社會保障局會財政局聯(lián)合審核后實施。編制首次預(yù)算時間根據(jù)工作推進(jìn)情況具體確定。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)時，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制指標(biāo)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)置、分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和病人分流等因素進(jìn)行合理分配。

　　各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計算生成。區(qū)分不同級別、類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照分類別測算的方法合理確定年度總額控制指標(biāo)?？傤~控制指標(biāo)基數(shù)一般根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總額控制指標(biāo)和實際執(zhí)行情況確定。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以根據(jù)該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用水平為基數(shù)，并結(jié)合同級同類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平等確定?？傤~控制指標(biāo)調(diào)整系數(shù)反映與上年度相比指標(biāo)的增減幅度。確定調(diào)整系數(shù)應(yīng)綜合考慮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量、承擔(dān)的首診轉(zhuǎn)診任務(wù)、次均醫(yī)療費(fèi)用等因素。

　　細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。各地應(yīng)于12月底前將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別化支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)占有合理比重，促進(jìn)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可探索將高額醫(yī)療費(fèi)用、日間手術(shù)按病種付費(fèi)的費(fèi)用單列在總額控制指標(biāo)之外結(jié)算的辦法。

　　(三)建立激勵約束機(jī)制。按照結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的原則，合理確定醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對結(jié)余資金指標(biāo)或超支費(fèi)用的轉(zhuǎn)用和分擔(dān)辦法，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任和積極性，提高基金使用效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用實行“總額控制、按月結(jié)算、指標(biāo)考核、年終決算”的結(jié)算辦法。關(guān)于醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對結(jié)余資金指標(biāo)或超支費(fèi)用的轉(zhuǎn)用和分擔(dān)辦法另行制定，所需醫(yī)保費(fèi)用從考核調(diào)節(jié)金中予以解決。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總額控制制度的要求，進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，在明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的同時，強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增幅考核;改造和完善信息系統(tǒng)，將總額控制的相關(guān)功能和數(shù)據(jù)納入到信息系統(tǒng)內(nèi)，建立信息系統(tǒng)結(jié)算預(yù)警功能，對可能出現(xiàn)超支的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時預(yù)警，加強(qiáng)費(fèi)用控制;建立健全醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)師延伸。在開展總額控制的同時，要保障參保人員合規(guī)權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間自費(fèi)(醫(yī)保目錄范圍以外)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，切實減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　(四)推行復(fù)合式醫(yī)保支付方式。有序推進(jìn)按病種付費(fèi)工作，對于臨床路徑清晰、條件成熟的住院患者開展按病種付費(fèi)工作;將日間手術(shù)按病種付費(fèi)工作擴(kuò)展至所有符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年日間手術(shù)病種擴(kuò)大至20個，并根據(jù)開展情況適時擴(kuò)大病種數(shù)量;結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，繼續(xù)實施按人頭付費(fèi)的方式。將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任;嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付比例。

　　(五)健全評價和監(jiān)管制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用人工檢查和信息化監(jiān)管方式，加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為合理合規(guī)的監(jiān)管。將住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅、參保患者個人支出比例、醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例、住院人次人頭比、藥占比、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用、平均住院日、臨床路徑管理率、外傷申請調(diào)查率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例、大型設(shè)備檢查陽性率、參保人員醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴等納入定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的指標(biāo)體系內(nèi)。以調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)積極性為著力點，圍繞醫(yī)?；鹬Ц侗仨毿浴⒎?wù)項目可行性、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)合理性，進(jìn)行多層次、多部門科學(xué)測算和協(xié)商，就定點醫(yī)院總額控制指標(biāo)、按病種付費(fèi)情況、診療項目等進(jìn)行談判，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容、考核指標(biāo)。制定談判規(guī)程，規(guī)范協(xié)議簽訂，保證談判機(jī)制的公開、公平、公正。突出對實施總額控制制度后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;要控制和規(guī)范創(chuàng)新藥品、特殊醫(yī)用材料的使用，防止過度檢查治療，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)分解項目和收費(fèi)、亂收費(fèi);加快推進(jìn)臨床路徑管理，促進(jìn)合理用藥，建立對輔助用藥、醫(yī)院超常規(guī)使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者按臨床路徑管理的比重要符合國家和省相關(guān)部門的考核指標(biāo)。

　　市人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門要針對實行總額控制制度后出現(xiàn)的問題，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)重點風(fēng)險防范。積極發(fā)揮社會組織作用，探索依托第三方社會組織開展相關(guān)的績效評價、評估工作，確保支付方式改革合理規(guī)范。

　　四、工作要求

　　各地各部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，明確部門職責(zé)，形成工作合力，確保支付方式改革順利有序開展。人力資源社會保障部門要做好醫(yī)保支付方式改革牽頭組織工作，會同相關(guān)部門研究落實各項措施。財政部門要會同人力資源社會保障部門做好全面實行基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有關(guān)工作，共同完善醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的制度和辦法，加強(qiáng)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行預(yù)算、費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)督。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，以醫(yī)保支付方式改革為契機(jī)，進(jìn)一步探索公立醫(yī)院改革的有效途徑，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，要順應(yīng)形勢加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。要采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識，規(guī)范診療服務(wù)行為，督查指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。物價部門要建立健全藥品價格監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理核定醫(yī)療服務(wù)價格，防止醫(yī)藥、醫(yī)療價格不合理上漲。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)支付方式改革的要求，完善支付方式協(xié)議化管理模式，建立并完善支付方式改革績效評估體系。市、縣要分別建立人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生和物價等部門共同參與的協(xié)調(diào)工作機(jī)制，及時研究解決支付方式改革中的重大問題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，統(tǒng)一宣傳口徑，做好政策宣傳和解讀，堅持正確輿論導(dǎo)向，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍，確保醫(yī)保支付方式改革順利有序開展。