揚州市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案揚州市區(qū)(廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風景區(qū)和生態(tài)科技新城)和各縣(市)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

　　一、實施范圍

　　揚州市區(qū)(廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風景區(qū)和生態(tài)科技新城)和各縣(市)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)療保險”)參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用。

　　二、基本原則和目標任務

　　根據(jù)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的要求，堅持“科學合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、互利共贏”的原則，強化醫(yī)保基金收支預決算管理，全面實施醫(yī)療保險付費總額控制制度，穩(wěn)步推進符合條件的住院大病按病種付費，擴大實施日間手術(shù)按病種付費的病種數(shù)及覆蓋面，建立按病種付費標準動態(tài)調(diào)整機制，全市按病種付費的病種不少于100個。2016年，各統(tǒng)籌區(qū)實施以總額控制為基礎，建立按病種付費、按人頭付費和按服務項目付費等結(jié)合的復合式醫(yī)保支付方式。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商與風險分擔機制。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的復合式醫(yī)保支付制度。

　　三、主要內(nèi)容和推進措施

　　(一)強化基金預算管理。市、縣兩級財政部門和人社部門要完善醫(yī)保基金收支預算管理制度，在認真編制醫(yī)保基金收入預算的基礎上加強支出預算管理，并將基金預算管理與醫(yī)療費用結(jié)算管理相結(jié)合，強化預算執(zhí)行力。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)近年醫(yī)保基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化、政策調(diào)整及待遇水平等因素，于每年的11月份編制完成下一年度基金支出預算，同時要對基金支出預算進行細化和分解。基本醫(yī)療保險基金支出增幅原則上不高于收入增幅，確保全年基金收支平衡。

　　(二)合理確定總額控制指標。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以年度醫(yī)保基金(醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金)收入預算為基礎，在扣除長居外地(轉(zhuǎn)外就醫(yī))醫(yī)療費用、門診特殊病種、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、家庭病床、特殊藥品、大病(補充)保險、門診診察費、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、一般診療費、職工醫(yī)保個人賬戶、風險調(diào)劑金、考核調(diào)節(jié)金、參保單位或個人退休一次性所差年限繳費當年分攤以外部分等費用支出，于每年的12月上旬確定基本醫(yī)療保險基金向定點醫(yī)療機構(gòu)支付的年度總額控制指標。總額控制指標由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出測算數(shù)據(jù)，報同級人力資源社會保障局會財政局聯(lián)合審核后實施。編制首次預算時間根據(jù)工作推進情況具體確定。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標時，應根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制指標和定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)保服務的數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置、分級醫(yī)療服務體系建設和病人分流等因素進行合理分配。

　　各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計算生成。區(qū)分不同級別、類型的醫(yī)療機構(gòu)，按照分類別測算的方法合理確定年度總額控制指標。總額控制指標基數(shù)一般根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度總額控制指標和實際執(zhí)行情況確定。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以根據(jù)該定點醫(yī)療機構(gòu)近3年規(guī)范醫(yī)療費用水平為基數(shù)，并結(jié)合同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平等確定。總額控制指標調(diào)整系數(shù)反映與上年度相比指標的增減幅度。確定調(diào)整系數(shù)應綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類別、服務范圍、有效服務量、承擔的首診轉(zhuǎn)診任務、次均醫(yī)療費用等因素。

　　細化分解總額控制指標。各地應于12月底前將總額控制指標細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)，并按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構(gòu)的差別化支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫(yī)療機構(gòu)的指標占有合理比重，促進分級醫(yī)療服務體系建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可探索將高額醫(yī)療費用、日間手術(shù)按病種付費的費用單列在總額控制指標之外結(jié)算的辦法。

　　(三)建立激勵約束機制。按照結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔的原則，合理確定醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構(gòu)之間對結(jié)余資金指標或超支費用的轉(zhuǎn)用和分擔辦法，增強醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用的責任和積極性，提高基金使用效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的住院醫(yī)療費用實行“總額控制、按月結(jié)算、指標考核、年終決算”的結(jié)算辦法。關于醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構(gòu)之間對結(jié)余資金指標或超支費用的轉(zhuǎn)用和分擔辦法另行制定，所需醫(yī)保費用從考核調(diào)節(jié)金中予以解決。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)總額控制制度的要求，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議內(nèi)容，在明確定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標的同時，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增幅考核;改造和完善信息系統(tǒng)，將總額控制的相關功能和數(shù)據(jù)納入到信息系統(tǒng)內(nèi)，建立信息系統(tǒng)結(jié)算預警功能，對可能出現(xiàn)超支的定點醫(yī)療機構(gòu)要及時預警，加強費用控制;建立健全醫(yī)保服務醫(yī)師協(xié)議管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管從定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)師延伸。在開展總額控制的同時，要保障參保人員合規(guī)權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)要將參保人員住院期間自費(醫(yī)保目錄范圍以外)醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，切實減輕參保人員醫(yī)療負擔。

　　(四)推行復合式醫(yī)保支付方式。有序推進按病種付費工作，對于臨床路徑清晰、條件成熟的住院患者開展按病種付費工作;將日間手術(shù)按病種付費工作擴展至所有符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，2016年日間手術(shù)病種擴大至20個，并根據(jù)開展情況適時擴大病種數(shù)量;結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，繼續(xù)實施按人頭付費的方式。將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包列入定點服務協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責任;嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準，合理確定支付比例。

　　(五)健全評價和監(jiān)管制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要充分利用人工檢查和信息化監(jiān)管方式，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為合理合規(guī)的監(jiān)管。將住院病人人均醫(yī)藥費用、住院病人人均醫(yī)藥費用增幅、參保患者個人支出比例、醫(yī)保目錄外費用比例、住院人次人頭比、藥占比、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用、平均住院日、臨床路徑管理率、外傷申請調(diào)查率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例、大型設備檢查陽性率、參保人員醫(yī)療服務滿意度調(diào)查和定點醫(yī)療機構(gòu)的投訴等納入定點醫(yī)療服務協(xié)議管理的指標體系內(nèi)。以調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動控費積極性為著力點，圍繞醫(yī)保基金支付必須性、服務項目可行性、服務標準合理性，進行多層次、多部門科學測算和協(xié)商，就定點醫(yī)院總額控制指標、按病種付費情況、診療項目等進行談判，合理確定費用標準、分擔比例、服務標準和內(nèi)容、考核指標。制定談判規(guī)程，規(guī)范協(xié)議簽訂，保證談判機制的公開、公平、公正。突出對實施總額控制制度后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務內(nèi)容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務質(zhì)量;要控制和規(guī)范創(chuàng)新藥品、特殊醫(yī)用材料的使用，防止過度檢查治療，防止醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)分解項目和收費、亂收費;加快推進臨床路徑管理，促進合理用藥，建立對輔助用藥、醫(yī)院超常規(guī)使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，醫(yī)療機構(gòu)出院患者按臨床路徑管理的比重要符合國家和省相關部門的考核指標。

　　市人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門要針對實行總額控制制度后出現(xiàn)的問題，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。積極發(fā)揮社會組織作用，探索依托第三方社會組織開展相關的績效評價、評估工作，確保支付方式改革合理規(guī)范。

　　四、工作要求

　　各地各部門要加強協(xié)調(diào)配合，明確部門職責，形成工作合力，確保支付方式改革順利有序開展。人力資源社會保障部門要做好醫(yī)保支付方式改革牽頭組織工作，會同相關部門研究落實各項措施。財政部門要會同人力資源社會保障部門做好全面實行基本醫(yī)療保險基金預算管理有關工作，共同完善醫(yī)療保險基金預算管理的制度和辦法，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行預算、費用結(jié)算的監(jiān)督。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員行為的監(jiān)管，以醫(yī)保支付方式改革為契機，進一步探索公立醫(yī)院改革的有效途徑，控制醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用不合理增長，要順應形勢加強醫(yī)療服務的精細化管理，推進醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。要采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導醫(yī)務人員增強成本控制意識，規(guī)范診療服務行為，督查指導醫(yī)療機構(gòu)配合推進醫(yī)保支付方式改革。物價部門要建立健全藥品價格監(jiān)測預警機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，合理核定醫(yī)療服務價格，防止醫(yī)藥、醫(yī)療價格不合理上漲。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)支付方式改革的要求，完善支付方式協(xié)議化管理模式，建立并完善支付方式改革績效評估體系。市、縣要分別建立人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生和物價等部門共同參與的協(xié)調(diào)工作機制，及時研究解決支付方式改革中的重大問題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，統(tǒng)一宣傳口徑，做好政策宣傳和解讀，堅持正確輿論導向，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍，確保醫(yī)保支付方式改革順利有序開展。