濟寧市居民基本醫療保險辦法為完善統籌城鄉的基本醫療保障制度，健全居民基本醫療保險體系，保障居民基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《山東省人民政府關于建立居民基本醫療保險制度的意見》

　　第一章 總 則

　　第一條為完善統籌城鄉的基本醫療保障制度，健全居民基本醫療保險體系，保障居民基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《山東省人民政府關于建立居民基本醫療保險制度的意見》(魯政發〔2013〕31號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、各類全日制高等院校和中等職業學校的學生、國家和省規定的其他人員。

　　第三條居民基本醫療保險制度遵循以下原則：

　　(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續，籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應;

　　(二)總體規劃、屬地管理，相互銜接、協調發展;

　　(三)個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤。

　　(四)居民基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

　　第四條居民基本醫療保險實行市級統籌，基金統收統支。全市統一參保范圍、統一籌資標準、統一基金管理、統一醫療待遇、統一信息管理、統一經辦流程。

　　第五條市人力資源社會保障部門是本行政區域內居民基本醫療保險工作的主管部門，負責制定全市居民基本醫療保險發展規劃、政策規定，負責全市居民基本醫療保險指導協調和監督管理工作。

　　縣(市、區)人力資源社會保障部門負責本轄區內居民基本醫療保險的組織實施和行政管理工作。

　　第六條社會保險經辦機構具體負責本轄區內的居民基本醫療保險經辦業務。其主要職責是：

　　(一)負責居民基本醫療保險基金的收繳、支付和管理;

　　(二)負責醫療費用結算，對協議管理醫藥機構的監督、檢查和管理;

　　(三)負責與承辦大病保險業務的商業保險機構簽訂服務協議，按規定核算大病保險資金;

　　(四)其他相關工作。

　　第七條鄉鎮(街道)人力資源社會保障所負責本轄區居民醫療保險的政策宣傳、參保登記、信息錄入、居民基本醫療保險費收繳、醫療費用審核等工作;協助社會保險經辦機構對協議管理醫藥機構進行監督、檢查和管理。

　　村(居)民委員會負責居民基本醫療保險的政策宣傳、信息采集、醫療保險費代收代繳等工作。

　　第八條發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃并督促落實。

　　公安機關負責提供參保人員的相關信息。

　　民政部門負責居民醫療救助工作。

　　財政部門負責制定居民基本醫療保險政府補助政策，政府補助資金預算安排、資金撥付和基金監督工作。

　　衛生計生部門負責協議管理醫療機構醫療服務的監管工作。

　　審計部門負責居民基本醫療保險基金管理使用情況的審計工作。

　　教育、食品藥品監管、物價、殘聯、老齡辦等部門，按照各自職責，做好居民基本醫療保險的相關工作。

　　第九條縣(市、區)人民政府、濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區管委會應當加強社會保險經辦機構和鄉鎮(街道)人力資源社會保障所建設，建立居民基本醫療保險參保工作激勵約束和監督考核機制。

　　第二章 參保登記與基金籌集

　　第十條居民基本醫療保險實行年繳費和漏繳補繳制度。每年的9月1日至12月31日為下一年的集中參保登記和繳費期;醫療待遇按自然年度計算。每年的1月1日至3月31日為當年居民醫療保險費補繳期，錯過繳費期的居民，當年的3月底前可按照當年的個人繳費標準，向社會保險經辦機構申請補繳當年居民醫療保險費。在補繳期繳納居民基本醫療保險費的，自參保繳費之日起滿30日，按規定享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。

　　新生兒出生三個月內，由其監護人為其辦理參保手續，按個人繳費標準繳納出生當年居民基本醫療保險費;超過三個月的，須全額繳納居民基本醫療保險費(含政府補助部分)，不跨年度繳納出生當年的居民基本醫療保險費;自出生之日起享受當年的居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。出生次年的居民基本醫療保險費應在規定的參保繳費期內繳納。

　　按年度繳納的居民基本醫療保險費，不予退還。

　　第十一條居民基本醫療保險實行全市統一籌資標準，居民基本醫療保險繳費標準包括個人繳費和政府補助兩部分。個人繳費按照國家、省要求，結合我市經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求、基金結余等情況適時調整。政府補助標準按照國家、省統一規定執行。

　　第十二條居民參加基本醫療保險應按照下列規定辦理：

　　(一)駐濟高等院校、市屬中專及技工院校學生以學校為單位，由學校統一組織參保、錄入信息、代收代繳居民基本醫療保險費;

　　(二)其他居民以家庭為單位，由村(居)民委員會統一組織參保、代收代繳居民基本醫療保險費，到鄉鎮(街道)人力資源社會保障所辦理參保登記和繳費手續;

　　(三)學校和鄉鎮(街道)人力資源社會保障所按規定及時到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續;

　　(四)居民醫療保險費可通過濟寧人社APP或自助服務終端繳納。

　　第十三條城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、城鎮“三無”(無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人)人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老人、扶貧對象，個人繳費部分由縣級政府按規定予以全額補助，直接撥付至社會保險經辦機構。2016年1月22日前確定的農村獨女及雙女戶父母個人繳費部分繼續享受政府補助，其中2016年1月22日及以后再生育的個人繳費部分不享受政府補助;2016年1月22日及以后新出現的農村獨女及雙女戶父母不享受政府補助。以上人員資格認定由相關部門負責。

　　撫恤定補優撫對象個人繳費部分按照《濟寧市撫恤定補優撫對象醫療保障實施辦法》(濟政發〔2008〕20號)有關規定執行。

　　鼓勵有條件的縣(市、區)或用人單位、鄉鎮(街道)、村(居)集體經濟組織等單位和個人，對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全部或部分資助。

　　第十四條居民基本醫療保險政府補助資金由市、縣(市、區)財政每年列入預算;中央、省政府補助后的差額部分由市、縣(市、區)政府補助。市政府補助按照現行標準執行，剩余部分由縣(市、區)政府補足。

　　高等院校、市屬中專和技工院校學生參加居民基本醫療保險的政府補助資金，按照有關規定辦理。

　　第十五條居民醫療保險實行大病保險制度，參保個人不另外繳費，大病保險籌資標準按省確定的標準執行。

　　第十六條居民基本醫療保險基金由以下各項構成：

　　(一)個人繳納的基本醫療保險費;

　　(二)政府補助資金;

　　(三)社會資助資金;

　　(四)基金利息收入;

　　(五)依法籌措的其他資金。

　　第三章 醫療保險待遇

　　第十七條居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規定的醫療保險待遇。

　　基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、個人賬戶醫療待遇、分娩醫療待遇和無責任人意外傷害醫療待遇等。

　　第十八條一個年度內，基本醫療保險待遇最高支付限額為15萬元，大病保險待遇最高支付限額為30萬元，使用省規定特效藥的大病保險待遇最高支付限額為20萬元。一個年度內，居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為65萬元。

　　第十九條住院醫療待遇

　　(一)起付標準：

　　在一、二、三級醫療機構住院，基本醫療保險基金支付的起付標準分別為200元、500元、1000元;在中醫醫療機構住院就醫的起付標準降低100元;住院使用純中醫療法的起付標準降低100元。協議管理社區衛生服務中心參照一級醫療機構管理;未定級別的民營協議管理醫療機構，執行二級醫療機構的起付標準。

　　(二)支付比例：

　　1.成年居民住院發生的政策范圍內的醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級醫療機構基金支付比例分別為80%、70%、55%;

　　2.在實施基本藥物制度的一級以下(含一級)醫療機構發生的基本藥物費用，支付比例提高10%;

　　3.在醫療機構使用中藥飲片、中醫診療技術和經批準的治療性中藥制劑發生的住院費用，支付比例提高10%;

　　4.住院使用純中醫療法發生的醫療費用，支付比例為90%;

　　5.學生和其他未成年人住院發生的醫療費用，在成年居民支付比例的基礎上提高5%;

　　6.無責任人的意外傷害發生的住院醫療費用，支付比例按同級醫院的60%，一個年度內最高支付限額3萬元;

　　7.在市內二級以上(含二級)協議管理醫療機構發生的住院費用(住院起付標準除外)，基本醫療保險基金實際支付比例不低于30%。

　　(三)參保人員急診轉住院的，急診觀察轉住院當天的門診醫療費用，按住院費用結算。

　　第二十條門診慢性病醫療待遇

　　(一)病種范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共51種。

　　1.甲類病種7種，包括：惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障礙性貧血，0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥，0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內障、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾。

　　2.乙類病種44種，包括：高血壓病(3級)、冠心病、心肌病、腦出血(腦梗塞)、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病(慢性阻塞性肺氣腫)、支氣管哮喘、風濕性關節炎、類風濕關節炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化(失代償期)、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、精神疾病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、青光眼、強直性脊柱炎、干燥癥。

　　(二)起付標準：一個年度內，居民基本醫療保險基金支付的起付標準為500元，與住院起付標準分別計算。尿毒癥和血友病門診治療不設起付標準。

　　(三)支付比例：甲類病種居民基本醫療保險基金支付比例為70%，乙類病種在一、二、三級醫療機構支付比例分別為65%、55%、45%。

　　(四)最高支付限額：一個年度內，甲類病種基本醫療保險基金最高支付限額為7萬元，乙類病種最高支付限額為5000元。患兩種以上(含兩種)甲類慢性病的，最高支付限額為15萬元;患兩種以上(含兩種)乙類慢性病的，最高支付限額為6000元;同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為7.5萬元。

　　第二十一條個人賬戶醫療待遇

　　個人賬戶暫按每人每年70元的標準劃入，根據繳費水平適時提高劃撥標準，所需資金從居民醫療保險基金劃撥，個人不繳費。個人賬戶資金用于支付一般診療費、普通門診醫療費、住院個人負擔的醫療費及協議管理藥店購藥的費用、購買與基本醫療保險相銜接的商業健康保險、家庭醫生簽約服務費用等。個人賬戶可以結轉使用和繼承，可以在家庭成員內統籌使用;不得提取現金、不得透支或挪作他用。

　　第二十二條參保人員符合計劃生育政策分娩發生的醫療費實行定額結算，順產定額標準為500元，剖宮產定額標準為1800元，低于定額的按實際發生額結算。

　　參保人員因生育引起的疾病發生的醫療費用，納入居民基本醫療保險支付范圍，按居民基本醫療保險政策規定辦理。

　　第二十三條學生及其他未成年人發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費用，基本醫療保險基金支付比例為80%，一個年度內最高支付限額為1500元。

　　第二十四條參加居民基本醫療保險的人員同時享受居民大病保險待遇，執行全省統一的居民大病保險政策。

　　第二十五條扶貧攻堅期內，經確定為扶貧對象的參保人員享受以下醫療待遇：

　　(一)扶貧對象在一、二、三級協議管理醫療機構住院，居民醫療保險基金支付的起付標準分別為100元、300元、500元;醫療費報銷比例提高10%。

　　(二)經鑒定為慢性病的扶貧對象在協議管理醫療機構門診就醫，居民醫療保險基金支付的起付標準為200元;甲、乙類病種報銷比例分別提高10%。

　　(三)經居民基本醫療保險報銷后，扶貧對象個人負擔的政策范圍內醫療費用，在省規定的大病保險起付標準以下的部分，按50%的比例報銷;起付標準以上的部分由大病保險基金報銷，每段報銷比例提高5%;一個年度內，大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規定特效藥發生的費用大病保險資金支付不設起付標準，最高支付限額為20萬元。一個年度內，居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為85萬元。

　　(四)經基本醫療保險和大病保險報銷后，剩余的醫療費用按規定納入醫療救助、臨時救助和慈善救助范圍。

　　第二十六條居民醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額等，根據醫療費用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標準以及基金收支狀況等情況適時調整。

　　第二十七條欠繳居民基本醫療保險費或中斷繳費期間不享受居民醫療保險待遇。

　　第二十八條建立居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險轉換和接續機制

　　(一)居民基本醫療保險參保人員轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫療保險費不予退還;在城鎮職工醫療保險和生育保險待遇等待期內可繼續享受居民醫療保險待遇期內的醫療、生育待遇。

　　(二)城鎮職工基本醫療保險參保人員轉為參加居民基本醫療保險期間未中斷繳費的，按個人繳費標準繳納居民基本醫療保險費，自繳費之日起享受居民醫療保險待遇;中斷繳費的，須全額繳納居民基本醫療保險費(含政府補助部分)，自參保繳費之日起滿30日享受居民醫療保險待遇。

　　第二十九條下列情形不納入居民基本醫療保險基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的醫療費用;

　　(二)應當由第三人負擔的醫療費用;

　　(三)應當由公共衛生負擔的醫療費用;

　　(四)在境外就醫的醫療費用;

　　(五)因本人違法犯罪、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘(有明確精神病診斷的除外)等原因發生的醫療費用;

　　(六)因醫療事故發生的醫療費用;

　　(七)各種健康體檢發生的醫療費用;

　　(八)無有效原始收費票據的醫療費用;

　　(九)其他不符合居民基本醫療保險基金規定支付范圍的醫療費用。

　　第四章 醫療服務與管理

　　第三十條參保人員醫療服務實行協議管理醫藥機構制度。人力資源社會保障部門根據居民醫療保險管理服務和參保人員就醫需要，合理確定協議管理醫藥機構。

　　醫藥機構協議管理辦法由市人力資源社會保障部門制定。

　　第三十一條社會保險經辦機構與協議管理醫藥機構簽訂居民基本醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

　　協議管理醫藥機構應嚴格執行居民醫療保險各項政策規定和醫療保險服務協議，為參保人員提供優質的醫療服務。

　　第三十二條參保人員就醫時，應出示社會保障卡或居民身份證。醫療機構的工作人員須認真核對有關證件，確保人證相符。

　　第三十三條門診慢性病按照屬地管理、就近方便的原則，參保人員選擇參保所在地一家協議管理醫療機構就醫。門診慢性病鑒定原則上每季度集中鑒定一次，甲類疾病可隨時鑒定。

　　第三十四條參保人員發生急危重病，在市內非協議管理醫療機構和市外醫療機構急診住院治療的，應在住院5日內向參保地社會保險經辦機構備案。未備案發生的政策范圍內住院醫療費用，個人負擔15%后再按規定比例支付。

　　第三十五條建立基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療制度，合理利用醫療資源，促進不同級別的醫療機構分工協作，引導參保人員合理選擇醫療機構就診，防止過度醫療，減輕患者看病負擔，實現“小病不出鄉，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫院”的目標，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。

　　(一)參保人員住院應先選擇在基層醫療機構或縣級醫療機構就醫。參保人員因病情需要轉往縣域外就醫的，按照先市內、后市外，先省內、后省外的原則，實行逐級轉診轉院制度，辦理轉診轉院手續，實行社會保險信息系統聯網備案制度。

　　(二)市內轉診轉院

　　1.參保人員因病情需要，按規定辦理手續轉到市級醫療機構就醫的，住院醫療費用按轉入的醫療機構基金支付比例結算;未辦理轉診轉院手續的，基金支付比例降低10%。

　　2.省政府《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》(魯政辦發〔2015〕55號)規定的縣域內住院診療的110個病種，按規定辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的，基金支付比例降低10%;未辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的，基金支付比例降低20%。

　　3.在三級或二級協議管理醫療機構診斷明確、經治療病情穩定的住院參保人員，可在協議管理基層醫療機構進行治療和康復的，應轉到基層醫療機構。

　　4.參保人員因病情需要在本市協議管理醫療機構轉診轉院治療的，向下轉診不再支付住院起付標準費用，向上轉診只需補齊住院起付標準的差額部分。

　　(三)市外轉診轉院

　　參保人員因病情需要，按規定辦理轉診轉院手續轉到市外醫療機構住院治療的，城區內(任城區、濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區)須由市內三級協議管理醫療機構或二級專科醫療機構，其他縣(市、區)須由二級以上(含二級)協議管理醫療機構出具轉院證明。轉到市外統籌地區協議管理醫療機構住院治療的醫療費用，基金支付比例降低10%;轉到市外統籌地區非協議管理醫療機構住院治療的醫療費用，基金支付比例降低20%;未辦理轉診轉院手續，基金支付比例降低30%。市外轉診轉院醫療待遇支付標準執行市內三級醫療機構標準。

　　第三十六條建立參保人員異地居住備案制度。因探親、上學、務工等原因需要在異地居住6個月以上的參保人員辦理長期居住備案。參保人員患病需住院的，可在當地一級及以上協議管理醫療機構就近治療。未備案發生的政策范圍內的住院醫療費用，經社會保險經辦機構確認，個人負擔10%后再按規定的比例支付。

　　第三十七條居民基本醫療保險執行全省統一的醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄。藥品目錄中的乙類藥品自付比例，居民醫療保險比職工醫療保險自付比例提高10%。居民醫療保險基金支付醫用材料單價最高限價為5萬元，5萬元以下的醫用材料執行國內最高限價，并按材料價格高低自付一定比例。市人力資源社會保障部門根據有關規定，適當調整以上目錄自付比例，確定最高支付限額。

　　協議管理醫療機構在使用目錄外藥品、醫用材料、診療項目時，應告知患者或其親屬;未向患者或其親屬告知的，發生的費用由協議管理醫療機構承擔。超出目錄范圍的費用，居民醫療保險基金不予支付。

　　第三十八條建立全市統一的居民基本醫療保險信息系統，實現社會保險經辦機構和協議管理醫療機構信息互聯互通、資源共享和醫療費用即時結算。

　　第三十九條參保人員醫療終結后，支付應由個人負擔的醫療費用，其余醫療費用由社會保險經辦機構與協議管理醫療機構結算。

　　第四十條協議管理醫療機構建立處方、醫囑等信息上傳制度。

　　市人力資源社會保障部門建立醫療服務和基金使用情況第三方評估機制，制定協議管理醫療機構分級管理考核辦法，建立信用檔案數據庫，推行醫保醫師制度。

　　第四十一條建立更加科學的醫療保險支付方式，對協議管理醫療機構發生的住院、門診慢性病醫療費用，實行總額控制下的定額結算、單病種結算、日均費用結算等相結合的多元復合式醫保支付方式，健全醫保基金“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，合理控制醫療費用增長，人均醫療費用增幅原則上不得超過當年全省GDP增幅的2個百分點，提高基金使用效率，保障參保人員合法權益。

　　市人力資源社會保障部門會同市財政、衛生計生等部門制定具體醫療費用結算辦法。