吉安市城鄉居民基本醫療保險業務經辦管理暫行規程（試行）為確保全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)業務經辦管理順利進行，規范和統一全市居民醫保業務經辦工作

第一章　總　　則

　　第一條 為確保全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)業務經辦管理順利進行，規范和統一全市居民醫保業務經辦工作，根據《江西省城鄉居民基本醫療保險業務經辦管理暫行規程》(贛人社發〔2016〕52號)、《吉安市人民政府關于印發城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(吉府辦發〔2016〕24號)及相關配套文件等有關規定，結合我市實際，制定本規程。

　　第二條 城鄉居民基本醫療保險經辦管理服務工作主要包括：登記管理、征收管理、定點醫藥機構管理、醫療服務管理、醫療待遇審核和結算、基金財務管理、信息管理、稽核與監督、綜合管理等內容。

　　第三條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)業務由醫療保險事業管理局(以下簡稱“經辦機構”)負責經辦，街道或鄉鎮人力資源社會保障服務平臺(包括鄉鎮、街道的醫保所、勞保站、人保所等，以下統稱“代辦機構”)負責代辦，社區(居委會)、行政村(村委會)、社會保障服務站(以下統稱“基層代辦點”)的專職或兼職協管人員(以下簡稱為“基層協辦人員”)負責協辦。

　　由地方政府授權協助經辦機構辦理城鄉居民醫保業務的民政、衛生計生、教育、慈善、殘聯、扶貧等部門(以下統稱為“協辦機構”)，應予以支持配合。

　　第四條 城鄉居民醫保按照市級統籌原則實行屬地化管理。

　　經辦機構負責指導、監督和檢查代辦機構和基層代辦點承擔的城鄉居民醫保經辦業務;負責組織對街道或鄉鎮人力資源社會保障服務平臺及其所屬的社區、行政村、社會保障服務站經辦(協辦)人員進行政策宣傳、培訓和業務考核;負責參保居民參保信息的核對、確認、變更;負責參保居民醫療保險費的收繳和財政補助款的申請;負責對協議醫藥服務機構管理、監督、考核及費用結算;負責城鄉居民醫保待遇審核支付、財務管理、稽核與監督、統計分析、檔案管理等工作;負責組織開展城鄉居民醫保政策和經辦服務的宣傳工作。

　　代辦機構負責對城鄉居民參保登記的基本信息進行采集、錄入、審核、匯總及上報;負責城鄉居民參保信息的變更和注銷;按照安排部署組織城鄉居民申報和繳費工作;負責受理城鄉居民醫保待遇申報工作;負責向經辦機構匯總上報各類統計報表;負責對社區、行政村和社會保障服務站進行業務指導、監督和檢查;負責城鄉居民醫保政策和經辦服務的宣傳工作。

　　基層代辦點負責對城鄉居民參保登記的基礎信息收集、初審、記錄和上報;負責受理城鄉居民信息變更和注銷，進行初審、記錄及上報;負責受理城鄉居民醫保繳費申報工作;負責向街道、鄉鎮人力資源社會保障服務平臺匯總上報各類報表;具體承擔本轄區城鄉居民醫保政策的宣傳與咨詢工作。

　　協辦機構負責在職責范圍內支持和協助經辦機構辦理城鄉居民基本醫療保險業務。

　　第五條 市級經辦機構對縣(市、區)經辦機構負有業務指導與監督的職能。各級經辦機構應完善管理、服務、監督與考核制度，健全便民快捷的服務體系，提供更加規范、高效、優質的城鄉居民醫保經辦服務。

第二章　登記管理

　　第一節　參保登記

　　第六條 城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合的所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

　　第七條 全市城鄉居民實行統一登記參加城鄉居民醫保。城鄉居民醫保參保登記是指城鄉居民依據統籌地區城鄉居民醫保制度，以家庭為單位持相關證件到經辦服務機構(含代辦機構、協辦機構等)辦理參加城鄉居民醫保手續，經辦機構為城鄉居民建立社會保險關系的過程。

　　醫療保險年度為每年的1月1日至12月31日，城鄉居民醫保實行按年繳費制度。每年的9月1日至11月30日為大中專院校學生參保繳費期，每年的10月1日至次年的3月31日為下一年度的其余城鄉居民參保繳費期。繳費期內繳納保費的即可享受相應參保年度的醫療保險待遇(全日制普通高校和中等職業學校入學當年自動享受醫療保險待遇，畢業當年未參加城鎮職工醫保的其待遇延續到畢業年度12月底)。

　　新生兒出生之日起視同參加城鄉居民醫保，其父母等家庭成員已按規定參保的，憑出生證明和戶口簿等材料在出生后6個月之內辦理參保手續并享受醫療保險待遇。

　　存在特殊情況(流動人員未成年子女、退伍軍人、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員等)的城鄉居民可在非繳費期內到經辦機構辦理參保登記，并從參保繳費的次日起享受相應的醫療保險待遇。

　　第八條 城鄉居民的參保登記信息包括姓名、身份證號、性別、出生日期、戶籍信息、聯系電話、通訊地址等。

　　參保登記時需攜帶本人戶口簿及復印件一份(應包含戶口簿首頁和參保人本人頁)、身份證及復印件一份(尚未辦理身份證的可不提供)、一張近期免冠一寸白底彩色證件照，其中新生兒還需提供出生證明原件及復印件一份。

　　第九條 全日制普通高校和中等職業學校在校學生以外的其他城鄉居民(含中小學生)以社區居委會、行政村委會為單位，為轄區居民辦理參保登記并代征個人繳費。由本人(或代理人)攜帶戶口簿、身份證等有關證件材料到戶籍所在地的社區居委會、村委會或社會保障服務站辦理參保登記,并填寫《城鄉居民基本醫療保險參保登記表》(樣表一)。

　　第十條 全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保，由主管部門協辦人(各類學校或教育部門指定機構的專職、兼職協管人員)統一進行收集、初審、記錄、匯總和上報，填寫《城鄉居民基本醫療保險參保登記表》(樣表一)，按照規定的數據格式將登記信息錄入電子表格文件。主管部門協辦人通過網上申報或攜帶登記資料與登記信息電子文件統一到經辦機構辦理參保登記。

　　第十一條 以下特殊群體參加城鄉居民醫保，可到代辦機構或經辦機構辦理參保登記，并提供有效的資格證明材料：

　　1.特困供養人員;

　　2.城鄉最低生活保障對象;

　　3.城鎮重度殘疾的學生和兒童;

　　4.城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人;

　　5.城鎮低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人：

　　6.已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵;

　　7.其他建檔立卡貧困人口;

　　8.統籌地區地方政府規定的享受城鄉居民醫保繳費補助的其他人群.

　　第十二條 特殊群體參加城鄉居民醫保，由其主管部門(民政、衛生計生、教育、慈善、殘聯、扶貧移民等部門)統一進行收集、初審、記錄、匯總和上報，填寫《城鄉居民基本醫療保險參保登記表》(樣表一)，按照規定的數據格式將登記信息錄入電子表格文件，主管部門通過網上申報或協辦人攜帶登記資料與登記信息電子文件到經辦機構辦理參保登記。

　　經辦機構可以通過在醫療保險信息系統開放權限的方式實現醫療保險系統與民政、衛計等部門的信息互通，以實現特殊人員的參保登記、待遇享受資格信息互認，提高經辦工作效率。

　　第十三條 城鄉居民參保登記業務經辦流程如下：

　　1.以社區居委會、行政村委會、社會保障服務站為單位，由基層協辦人員統一收集、初審、記錄轄區居民的參保登記信息，由其匯總后將登記資料報送到所在地的代辦機構。

　　有條件的基層代辦點可按照規定的數據格式將登記信息錄入電子表格文件與登記資料同時報送。

　　2.代辦機構對轄區內的基層代辦點報送的登記資料進行審核，檢查登記信息的準確性，使用城鄉居民醫保信息系統進行登記信息錄入(電子表格文件報盤導入)。

　　代辦機構要通過信息比對機制與城鎮職工醫保參保信息數據庫進行比對，剔除重復參保登記，通過信息系統聯網上傳至經辦機構，在信息系統復核參保登記信息準確性后生成個人醫保編號。

　　如代辦機構尚未實現與經辦機構的信息聯網，由代辦機構將轄區內參保登記信息進行匯總，采取電子文件報盤的方式報送到經辦機構后，在信息系統自動復核參保登記信息準確性后生成個人醫保編號。

　　3.經辦機構確認本轄區內的城鄉居民覆蓋范圍內的參保登記信息，為其建立城鄉居民參保檔案，并將相關信息導入城鄉居民醫保參保登記數據庫。

　　第十四條 經辦機構應根據統籌地區城鄉居民醫保制度建立全覆蓋的參保登記工作機制, 提供參保優質高效的參保登記服務，完善參保登記經辦流程，使城鄉居民參保更加方便。

　　第十五條 為提高城鄉居民參保登記信息的準確性，經辦機構應與統籌地區公安部門建立信息溝通機制，獲取城鄉居民的相關個人信息進行比對。

　　為提高城鄉居民醫保覆蓋率，經辦機構應與統籌地區統計部門建立信息溝通機制，取得統籌地區相關的人口數據。

　　第二節 變更與注銷

　　第十六條 城鄉居民參加城鄉居民醫保后，因姓名、身份證號碼、戶籍所在地等基本信息發生變更時，應攜帶身份證、戶口簿等證明材料及時到經辦機構或代辦機構申請辦理變更登記手續，填寫《城鄉居民基本醫療保險信息變更登記表》(樣表二)，由基層代辦點的協辦人員上報戶籍所在地的代辦機構，由經辦機構或代辦機構審核后辦理登記信息變更。

　　第十七條 城鄉居民參保后死亡、失蹤、出國定居的，應注銷醫保關系。參保人(委托人、繼承人)持相關證件、材料向經辦機構或代辦機構提出注銷登記申請，填寫《城鄉居民基本醫療保關系注銷登記表》(樣表三)，并按要求提供以下材料和證件：

　　(1)參保人(委托人、繼承人)的身份證、戶口簿;

　　(2)參保人死亡的，提供醫院出具的死亡證明或公安部門的戶籍注銷證明;

　　(3)參保人出國定居的，提供出國定居證明;

　　(4)參保人失蹤的，提供司法部門出具的失蹤告示和人民法院出具的宣告死亡證明。

　　由經辦機構或代辦機構審核后辦理注銷手續。

　　第三節 轉移與接續

　　第十八條城鄉居民跨統籌地區轉移接續城鄉居民醫保關系，應攜帶身份證、社會保障卡(或醫保卡)到轉出地經辦機構辦理轉出手續后，到轉入地經辦機構辦理接續手續，在本年度待遇享受期內其城鄉居民醫保待遇不中斷，辦理轉出手續后的醫療保險待遇，在轉入地按照當地待遇標準享受。

　　第十九條 統籌地區城鄉居民因就業或失業等原因，其城鄉居民醫療保險關系與城鎮職工醫療保險關系轉移接續辦法按本統籌地區基本醫療保險市級統籌辦法的規定執行。

　　第四節 社會保障卡

　　第二十條 社會保障卡是城鄉居民享受醫保待遇的憑證。

　　原城鎮居民醫保參保(就醫)憑證和新農合參合(就醫)憑證在未換發前可繼續使用，逐步換發為統一的社會保障卡。

　　第二十一條 城鄉居民醫保參保人遺失或換領社會保障卡，參保人持身份證或戶口簿到基層代辦點辦理掛失或換領手續(也可通過電話撥打12333等形式直接掛失)，填寫《城鄉居民基本醫療保險補(換)證申請表》(樣表四)，由基層協辦人將相關材料上報代辦機構，城鄉居民醫保參保人到基層代辦點領取。

第三章　征收管理

　　第一節　繳費申報

　　第二十二條 城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。全省城鄉居民執行統一的基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準。

　　特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、城鎮重度殘疾的學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學生參加城鄉居民醫保的個人繳費部分根據高校隸屬關系由同級財政全額負擔。

　　第二十三條 凡由各級政府或相關主管部門統一組織繳費申報的，以社區居委會、行政村委會、學校、特殊群體為單位申報：

　　1. 全日制普通高校和中等職業學校以外的其他城鄉居民以社區、行政村為單位統一申報，參保人(或委托人)辦理參保登記時，在信息系統導出的《城鄉居民基本醫療保險繳費申報單》上簽字確認，基層協辦人員代收費用，開具相關收據，匯總參保人繳費信息后報代辦機構。代辦機構通過信息比對，確認申報資格，打印《城鄉居民基本醫療保險繳費申報核定表》(樣表五)、《社會保險繳費通知單》(樣表六)交基層協辦人員。

　　2. 全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位，按學制年限在入學當年一次性為在校學生統一辦理參保登記并組織參保，由主管部門協辦人匯總參保學生個人信息到經辦機構進行申報。經辦機構通過信息比對，確認申報資格，打印《城鄉居民基本醫療保險繳費申報核定表》。

　　3.民政、衛生計生、教育、慈善、殘聯、扶貧移民等部門為所管理的特殊群體進行年度資格認定后，匯總參保人信息到經辦機構進行申報。

　　第二十四條 城鄉居民醫保參保人因客觀原因自行進行繳費申報，應到代辦機構或經辦機構按年申報城鄉居民醫保費，填寫《城鄉居民基本醫療保險繳費申報單》。代辦機構或經辦機構通過信息比對，確認申報資格，打印《城鄉居民基本醫療保險繳費申報核定表》、《社會保險繳費通知單》。

　　第二節　繳費結算

　　第二十五條 經辦機構可與協議銀行簽訂代收或代扣的三方服務協議，通過聯網專線實現協議銀行與經辦機構的數據共享。

　　第二十六條 城鄉居民醫保參保人可通過以下方式進行繳費：

　　1. 城鄉居民醫保參保人通過協議銀行繳費;

　　2. 城鄉居民醫保參保人自行到經辦機構繳費;

　　3.參保人通過基層代辦點繳費：基層協辦人員在規定的繳費時間內代收本轄區城鄉居民醫保個人繳費部分，并為繳費人員提供繳費收據。

　　基層協辦人員將收到的資金核對清楚后(人帳相符)，及時到代辦機構統一繳費，代辦機構需核實收據總額與資金是否相符。代辦機構匯總所轄基層代辦點的繳費信息與繳費資金，到經辦機構指定協議銀行進行繳費，爭取做到每日零余額。農村居民根據《村合作經濟組織財務制度》，可由村委會建立專用基金先行繳費結算，基層協辦人收費后再繳存基金。

　　第二十七條 城鄉居民在參保后年度續保時，經辦機構應創造條件鼓勵參保人員通過個人醫保編號、身份證號碼或社會保障卡(或醫保卡)號在協議銀行辦理年度續保繳費，并領取《城鄉居民基本醫療保險繳費收據》，作為繳費憑證。

　　有條件地區還可利用互聯網建立網上參保繳費平臺，使用網上銀行及第三方支付平臺辦理結算，方便參保人辦理繳費。

　　第二十八條 經辦機構匯總城鄉居民繳費情況，建立繳費信息數據庫和參保繳費臺賬，生成《城鄉居民基本醫療保險參保繳費情況統計表》(樣表七)。

　　第三節　繳費記載

　　第二十九條 經辦機構對城鄉居民醫保參保人按時繳費的，確認繳費到賬，在系統內分別記載個人繳費金額及繳費時間。

　　對個人繳費由財政或民政、衛生計生、扶貧移民等部門專項資金全額承擔的，經辦機構核定后記載籌資金額及繳費時間。

　　第三十條城鄉居民已申報后未在1月底辦理繳費的，基層代辦點通過公告、公示等形式進行催繳。

　　第三十一條 經辦機構應為城鄉居民醫保參保人記錄城鄉居民醫保參保年限。城鄉居民醫保參保人因跨統籌轉移或避免重復參保等原因，可向經辦機構或代辦機構申請提供城鄉居民基本醫療保險參保證明。

　　第四節　退費處理

　　第三十二條 城鄉居民醫保參保人員已繳納次年度城鄉居民醫保費，在本年度12月31日前，因回原籍、戶口遷出、出國定居、死亡或就業等情形可持相關材料到經辦機構，填寫《城鄉居民基本醫療保關系注銷登記表》，申請辦理城鄉居民醫保退費。

　　享受待遇年度1月1日后可以注銷城鄉居民醫保關系，不能再辦理退費。

　　第三十三條 經辦機構審核城鄉居民醫保退費申請材料，按照退費申請人登記的協議銀行帳號，通過協議銀行劃帳進行退費。

第四章 定點醫藥機構管理

　　第一節 醫保服務協議

　　第三十四條 經辦機構依據《社會保險法》第三十一條規定應與醫療機構、藥品經營單位簽訂城鄉居民醫保服務協議(以下簡稱“服務協議”)，規范其醫藥服務行為。

　　簽定服務協議的醫療機構、藥品經營單位(以下簡稱“定點醫藥機構”)應為經辦機構通過評估機制確定的定點醫藥機構。

　　定點醫藥機構應在顯著位置懸掛由經辦機構核發的統一標牌與標識。定點醫藥機構應設置宣傳欄，開展城鄉居民醫保政策宣傳，公示城鄉居民醫保就醫與報銷流程，公布經辦機構的監督舉報電話。

　　第三十五條 服務協議按照定點醫藥機構類別可分為定點醫療協議和定點藥品零售服務協議。

　　經辦機構通過服務協議形式確定與定點醫療機構、藥品經營單位之間的權利與義務，服務協議條款依照《醫療保險服務協議》范本應明確雙方的責任、權利和義務，涵蓋服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、費用審核與控制、監督管理及考核結果處理、違約責任、爭議處理等內容。

　　經辦機構應將定點醫藥機構的醫(藥)師納入協議管理，推動定點醫藥機構與具有執業資格的醫(藥)師簽訂醫保服務集體協議，作為服務協議附加內容。

　　統一經辦的經辦機構可整合城鎮職工醫保與城鄉居民醫保的協議文本。

　　第三十六條 依照《醫療保險服務協議》范本，服務協議指標可分為住院指標、門診特殊慢性病指標和普通門診指標。住院指標可包括年度總額控制指標、年度服務總量、次均費用、人次人頭比、實際報銷比例、自費比例等;門診特殊慢性病指標可包括年度總額控制指標、單個病種年度費用總額、次均費用、個人報銷比例、自費比例等;普通門診指標可包括總額控制指標、就診人次、次均費用、自費比例等。

　　第三十七條 經辦機構應在公開公正、公平、科學、透明的原則下，按照同級同病同費用標準并結合定點醫藥機構級別、類別以及人員、設備情況、服務范圍和服務特色、既定指標歷史完成情況等因素(初定指標可參考同級同類別的定點醫藥機構)，建立協議指標測算模型，科學制定協議指標。

　　經辦機構應建立與定點醫藥機構的溝通與談判協商機制，合理確定協議指標。通過選取能夠充分反映不同級別不同類別定點醫藥機構協商代表, 對協議指標的分配展開談判。通過引入衛生計生部門醫療、醫藥專家庫，對協議指標的爭議進行評定。

　　第三十八條 按照《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》和《基本醫療保險總額控制經辦規程》，經辦機構應將總額控制指標及相關管理要求納入服務協議，推動對定點醫藥機構實行基金支出預算下的指標總額控制管理。

　　經辦機構應按照總額控制的管理要求與工作程序，結合本地區實際情況，細化、完善服務協議的相關內容。

　　第二節 協議簽訂與考核

　　第三十九條 經辦機構與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，服務協議簽訂實行屬地管理與分級管理相結合。

　　第四十條 經辦機構應按照服務協議加強對基層醫療服務機構(社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，以下簡稱“基層醫療機構”)的管理與服務。

　　基層醫療機構應按照《醫療保險服務協議》范本，結合本地實際，與基層醫療站點(社區衛生站、村衛生室，以下簡稱“基層醫療站點”)簽訂相應的醫保服務協議，并協助經辦機構加強對基層醫療站點的管理。

　　第四十一條 經辦機構應結合《吉安市人力資源和社會保障局關于轉發<江西省人力資源和社會保障廳關于進一步完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知>的通知》(吉人社字[2016]15號)等規定分別對定點醫藥機構依據協議條款實施考核。經辦機構應將日常服務情況、日常受理舉報投訴等列入日常考核內容。

　　第四十二條 經辦機構應通過經濟手段建立激勵與制約機制，可建立定點醫藥機構考核預留金制度，并根據考核結果給予返還。

　　經辦機構應通過服務協議要求定點醫藥機構對簽訂醫保服務集體協議的醫(藥)師定期進行考核，并將考核結果報送經辦機構。

　　基層醫療機構應按照醫保服務協議對基層醫療站點定期進行考核(每半年、每年)，并將考核結果報送經辦機構。

　　第三節 定點醫藥機構管理

　　第四十三條 經辦機構應依據服務協議加強對定點醫藥機構的監督檢查，要求定點醫藥機構遵循“以病人為中心”的服務準則，按照首診負責制和因病施治的原則，嚴格執行服務協議，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫療費用不合理增長，降低城鄉居民醫療負擔。

　　第四十四條 經辦機構可結合贛人社發[2010]16號等文件規定對定點醫療機構實行分級管理，其評定結果與基金預付、醫療費用審核結算、預留金返還等激勵和制約機制掛鉤。

　　原則上可根據定點醫療機構遵守政策法規、執行服務協議等情況，包括就醫管理、醫保服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理及社會監督等七個方面，并按不同類別和級別分別確定評價內容和指標對定點醫藥機構進行評定。

　　第四十五條 經辦機構對定點醫療機構應加強醫保要素管理，主要包括：

　　1.經辦機構可對定點醫療機構的一次性高價醫用材料實行備案管理，監控使用情況。

　　2.經辦機構對定點醫療機構的大型診療設備實行備案管理，并將使用率、陽性率等指標納入服務協議。

　　第四十六條 經辦機構應建立定點醫藥機構的醫保醫(藥)師數據庫，通過對醫(藥)師的診療行為實施監督，建立醫保醫(藥)師誠信檔案，根據醫(藥)師履行醫保服務情況確定其服務資格與審核關注程度，違規暫停資格。

　　第四節 醫保服務監控

　　第四十七條 經辦機構通過與定點醫藥機構實時聯網，結合多險合一信息系統逐步在全市建立醫療保險實時監控系統，提高對違規醫保服務與騙保行為的監管力度，變事后拒付為事前防范，對其醫保服務行為進行全程監控，控制醫療費用過快增長，增強經辦機構的監管能力。

　　第四十八條 經辦機構監控對象包括定點醫藥機構、醫保服務醫(藥)師和參保人員。

　　1.定點醫療機構的監控指標包括：就醫總人數、醫療費用發生總額、單項費用發生總額(包括藥品費、檢查費、治療費、醫用材料費等)、次均費用水平、實際報銷比例等。

　　2.醫保服務醫(藥)師的監控指標包括：診療次數、醫療費用發生總額、單項費用發生總額(包括藥品費、檢查費、治療費、醫用材料費等)、次均費用水平、貴重藥品使用比例等。

　　3.參保人員的監控指標包括：就醫次數、醫療費用發生總額、單日醫療費用發生金額、實際報銷比例等。

　　第四十九條 經辦機構應把監控指標的分析結果與定點醫藥機構協議管理以及城鄉居民醫保支付管理等工作相結合。經辦機構通過監控審核，發現定點醫藥機構、醫保服務醫(藥)師、參保人存在違規情況，應按規定進行記錄誠信檔案、拒付醫療費用、核減指標、暫停定點服務等相應處理。