新余市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)【2007】20號(hào))

　　第一章 總 則

第一條

為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)【2007】20號(hào))、《中共江西省委、省人民政府關(guān)于貫徹黨的十六屆六中全會(huì)的<決定>。認(rèn)真解決群眾當(dāng)前最關(guān)心的若干問題，大力促進(jìn)社會(huì)和諧的意見》(贛發(fā)[2006]11號(hào))及《江西省推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》(贛府廳發(fā)[2007]31號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指實(shí)行政府組織引導(dǎo)，以城鎮(zhèn)居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助和其他籌資渠道相結(jié)合的方式籌集參保資金，并通過以大病統(tǒng)籌為主，門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)姆绞綄?shí)現(xiàn)醫(yī)療互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度。

第三條

堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”原則，建立符合我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與城鎮(zhèn)居民承受能力相適應(yīng)的、覆蓋所有城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

第四條

市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施工作。要加強(qiáng)調(diào)研，抓緊研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，做好制度實(shí)施及相關(guān)管理工作?？h區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作及風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金的征集、管理和撥付。縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證、參保登記、變更及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳、待遇支付、結(jié)算工作。

　　社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì))按照本辦法規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶調(diào)查、參保登記、材料初審和醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)發(fā)放等工作。

　　各級(jí)財(cái)政部門要積極主動(dòng)地做好財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)管工作;審計(jì)部門要定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì);衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù);民政部門協(xié)助做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象參保工作和資金補(bǔ)助工作;食品藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管;教育部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記、繳費(fèi)工作;公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作。各部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 保障范圍和統(tǒng)籌層次

第五條

本市行政區(qū)域內(nèi)的沒有納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的居住在我市城區(qū)、縣區(qū)城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)常住居民(以下簡稱城鎮(zhèn)居民)，適用本辦法。包括：

　　(一)無用人單位且未實(shí)現(xiàn)靈活就業(yè)，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年齡在18周歲(含18周歲)以上的非從業(yè)人員;

　　(二)未滿18周歲的未成年人和雖已成年但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生;

　　(三)本市行政區(qū)域內(nèi)高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(含民辦學(xué)校)等全日制學(xué)校在校學(xué)生。

第六條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，實(shí)行市、縣區(qū)分級(jí)結(jié)算制度?？h區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)基金管理和使用接受市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金使用的監(jiān)督和審計(jì)過程。

　　第三章 籌資標(biāo)準(zhǔn)

第七條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，其中：未成年人和在校學(xué)生每人每年90元，成年人每人每年190元?；I資標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)兩部分構(gòu)成。

　　籌資標(biāo)準(zhǔn)如遇省政府另有規(guī)定，按省政府規(guī)定執(zhí)行。

第八條

對(duì)城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，未成年人和在校學(xué)生每人每年60元，成年人每人每年100元。下列特殊群體人員所需繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)助：

　　(一)屬于享受城市最低生活保障人員(以下簡稱低保對(duì)象)的或重度殘疾的學(xué)生和兒童;

　　(二)屬于低保對(duì)象的成年人、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民(按省規(guī)定審定);

　　(三)國有農(nóng)墾、農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)、水利困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)的退休職工(以下簡稱國有農(nóng)林水和大集體退休職工);

　　(四)已失業(yè)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊(duì)退役士兵及贛府廳字【2007】100號(hào)規(guī)定的享受補(bǔ)助的部分軍隊(duì)退役人員(以下簡稱十四類退役人員)。

　　補(bǔ)助資金中央財(cái)政按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，中央按人均5元給予補(bǔ)助。對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，中央按人均30元給予補(bǔ)助。中央補(bǔ)助困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的個(gè)人繳費(fèi)部分的資金，通過“城市醫(yī)療救助”科目轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。省、市、縣財(cái)政按7：1：2比例和規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)配足配套資金，未成年人不超過90元，成年人不超過190元。

　　規(guī)定籌資標(biāo)準(zhǔn)除財(cái)政補(bǔ)助金額以外的部分由城鎮(zhèn)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。即非特殊群體的未成年人和在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)30元，非特殊群體的成年人每人每年繳費(fèi)90元。

　　第四章 參保繳費(fèi)辦法

第九條

按自愿原則，城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(含民辦學(xué)校)、中小學(xué)校、幼兒園等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位集體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條

城鎮(zhèn)居民參加戶籍所在縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì))申請(qǐng)辦理參保登記，也可直接到戶籍所在縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)。高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(含民辦學(xué)校)、中小學(xué)校、幼兒園等全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)。

第十一條

城鎮(zhèn)居民在遞交參保申請(qǐng)時(shí)，須提供本人戶口原件及復(fù)印件、居民身份證原件及復(fù)印件、近期一寸免冠彩色照片2張。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成員，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡原件及復(fù)印件或參保所在縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可不再辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、國有農(nóng)林水和大集體退休職工、十四類退役人員等困難居民憑相關(guān)部門的有效證明材料辦理參保登記手續(xù)。高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(含民辦學(xué)校)、中小學(xué)校、幼兒園等全日制在校學(xué)生申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)時(shí),須提供學(xué)籍證明、身份證原件及復(fù)印件、近期一寸免冠彩色照片2張。

第十二條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保審核程序：

　　(一)社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì))在接到申請(qǐng)參保材料3個(gè)工作日內(nèi)完成初步審核，并按時(shí)將申請(qǐng)參保材料報(bào)所在縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申請(qǐng)參保材料3個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)查核對(duì)工作，對(duì)符合參保條件的，及時(shí)將參保信息錄入計(jì)算機(jī)，對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

第十三條

經(jīng)審核同意參保的城鎮(zhèn)居民，必須按規(guī)定持《新余市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》到指定銀行或郵政儲(chǔ)蓄所繳納一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人部分)。

第十四條

高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(含民辦學(xué)校)、中小學(xué)校、幼兒園等全日制在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以學(xué)校為單位繳納，其他城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭為單位繳納。

第十五條

城鎮(zhèn)居民在繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人部分)后，憑銀行或郵政儲(chǔ)蓄所開出的現(xiàn)金收訖憑條，到申請(qǐng)辦理參保登記地點(diǎn)，開具財(cái)政部門監(jiān)制的基金收繳專用收款票據(jù)。

第十六條

所在縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì))參保登記、繳費(fèi)等手續(xù)，在30日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證及IC卡，并由社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì))將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證及IC卡發(fā)放到位。高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(含民辦學(xué)校)、中小學(xué)校、幼兒園等全日制在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證或IC卡由所在縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接發(fā)放到位。

第十七條

城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助款按以下審核方式和程序及時(shí)撥入縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

　　(一)縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助款由縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月填報(bào)《城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金申請(qǐng)表》，并附參保居民匯總表等申請(qǐng)材料，報(bào)同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門審核同意后，由同級(jí)財(cái)政按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將本級(jí)的財(cái)政補(bǔ)助資金撥入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

　　(二)縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金到位后，由縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門聯(lián)合，每季向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門遞交市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助申請(qǐng)表并附縣級(jí)財(cái)政專戶資金到位的證明、參保居民匯總表等材料。經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門審核同意后，由市財(cái)政部門將補(bǔ)助資金劃入縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

　　(三)縣區(qū)和市財(cái)政補(bǔ)助資金均到位后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門聯(lián)合向省勞動(dòng)保障廳、財(cái)政廳報(bào)送補(bǔ)助資金申請(qǐng)，并附市、縣區(qū)財(cái)政專戶補(bǔ)助資金到位的證明材料。

　　(四)省財(cái)政廳將國家財(cái)政、省財(cái)政補(bǔ)助資金撥給市財(cái)政局后，再由市財(cái)政局撥入縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

　　如省另有規(guī)定，從其規(guī)定。

第十八條

學(xué)生參保繳費(fèi)應(yīng)以當(dāng)年9月份至次年8月份為一參保繳費(fèi)年度，其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)以自然年度為一參保繳費(fèi)年度。學(xué)生參保繳費(fèi)原則上應(yīng)于每年9月底以前一次性足額繳納一個(gè)參保繳費(fèi)年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人部分)。其他城鎮(zhèn)居民原則上應(yīng)于每年1月底以前一次性足額繳納當(dāng)年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人部分)。

　　2008、2009年度應(yīng)做到新增參保居民隨參隨保。

第十九條

新參保的城鎮(zhèn)居民足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)滿1個(gè)月后開始享受本繳費(fèi)年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未成年人和在校學(xué)生及按規(guī)定連續(xù)參保的其他城鎮(zhèn)居民無等待期。城鎮(zhèn)居民未能按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次月起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償其醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條

除學(xué)生外，其他參保城鎮(zhèn)居民未按期繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)(即當(dāng)年4月30日以前)的，可補(bǔ)繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從當(dāng)年3月1日起計(jì)算，按日加收2‰的滯納金，補(bǔ)繳滿1個(gè)月后開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不追加。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上(即當(dāng)年5月1日以后)的，視為自動(dòng)退保，重新參保時(shí)原繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算。

第二十一條

已自行繳費(fèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，確無穩(wěn)定就業(yè)能力的，戶口所在地社區(qū)出具證明，經(jīng)勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn)可申報(bào)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十二條

城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，與已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位為其辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第二十三條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)能力的情況下，需轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，將連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌繳費(fèi)年限期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額一次性繳足，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌繳費(fèi)年限，可合并計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診家庭補(bǔ)償金結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)到其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。補(bǔ)足差額的繳費(fèi)年限，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不追加。此類人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條

參保城鎮(zhèn)居民死亡的，其家屬須在十五日內(nèi)持戶口、死亡證明原件及復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證及IC卡到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。

　　第五章 基金構(gòu)成與待遇補(bǔ)償

第二十五條

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金由門診家庭補(bǔ)償金、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金構(gòu)成。

第二十六條

門診家庭補(bǔ)償金按籌資標(biāo)準(zhǔn)的15%劃入，參保未成年人和在校學(xué)生每人每年劃入額為13.5元，在校學(xué)生以學(xué)校為單位整體參保，實(shí)行門診費(fèi)用統(tǒng)籌管理，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、教育等部門另行制定;成年人每人每年劃入額為28.5元，由家庭成員共同使用，用于補(bǔ)償家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。家庭成員每次門診就診時(shí)，其門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由門診家庭補(bǔ)償金補(bǔ)償50%，直至門診家庭補(bǔ)償金用完為止。

　　門診家庭補(bǔ)償金等城鎮(zhèn)居民家庭應(yīng)繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人部分)繳足后再行劃入，其本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨其參保繳費(fèi)年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得沖抵下一參保繳費(fèi)年度應(yīng)繳保險(xiǎn)費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

第二十七條

統(tǒng)籌基金由各級(jí)財(cái)政對(duì)參保城鎮(zhèn)居民的全部補(bǔ)助資金和城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納資金劃入門診家庭補(bǔ)償金后的其余部分構(gòu)成，用于住院、特殊慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償、未成年人和在校學(xué)生意外傷害、死亡補(bǔ)償。

第二十八條

風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年籌資總額的3%比例逐年提取，規(guī)模保持在基金總額的10%以內(nèi)，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金的具體使用辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

第二十九條

參保城鎮(zhèn)居民在一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)，住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金住院補(bǔ)償時(shí)均設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高累計(jì)支付限額。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為：每次住院一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院300元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院550元，非定點(diǎn)醫(yī)院750元。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高累計(jì)支付限額以下，醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例為：一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院75%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院40%，非定點(diǎn)醫(yī)院30%。

　　統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3萬元。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以下、統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例以外、最高累計(jì)支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民個(gè)人自付。

第三十條

參保城鎮(zhèn)居民患有惡性腫瘤、精神病、腎功能衰竭、肝移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、系統(tǒng)性硬皮病、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、Ⅲ期高血壓、冠心病、腦溢血(腦梗塞、腦血管形成)、糖尿病合并癥、肺結(jié)核全監(jiān)化療、慢性活動(dòng)性肝炎(肝硬化失代償期)、血友病等十六種特殊慢性病，可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定程序?qū)徍宿k理特殊慢性病證(卡)，凡其適用于已核定病種治療需要，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“定員、定藥、定量、定額”管理，在門診家庭補(bǔ)償金用完后，門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)償，其起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，統(tǒng)籌基金補(bǔ)償60%，門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金補(bǔ)償年度內(nèi)累計(jì)支付限額成年人為2000元，未成年人為3000元。特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償已超過累計(jì)支付限額的，其超過部分的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，不再享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)償待遇。

第三十一條

參保未成年人和在校學(xué)生由于意外傷害住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)償，其起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，統(tǒng)籌基金支付60%，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的年度內(nèi)累計(jì)支付限額為10000元，超過10000元部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　交通事故等意外傷害所致外傷，經(jīng)相關(guān)部門證明無第三方責(zé)任，因自身原因由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用可按本條規(guī)定由統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償。

第三十二條

參保未成年人和在校學(xué)生因疾病或意外事故死亡且經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定無第三方責(zé)任的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金15000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。

第三十三條

有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償：

　　(一)在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

　　(二)健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用;

　　(三)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(四)打架斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

　　(五)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的;

　　(六)工傷(含職業(yè)病)、生育醫(yī)療費(fèi)用;

　　(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十四條

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制。對(duì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別達(dá)到5年、10年、15年的，最高累計(jì)支付限額在當(dāng)年規(guī)定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別提高3000元、5000元、8000元。

第三十五條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、門診家庭補(bǔ)償金劃入比例和數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、最高累計(jì)支付限額等，及特殊慢性病種、意外傷害有關(guān)額度，由市勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、上年度在崗職工年平均工資水平和基金運(yùn)行情況，提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十六條

建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)超過最高累計(jì)支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)用給予補(bǔ)償。具體辦法另行制定。