六安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理 暫行辦法根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)

第一條

為加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(以下稱定點醫(yī)藥機構)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機構的服務行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)和《關于完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的實施意見》(皖人社發(fā)〔2016〕11號)等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條

本市行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構的申請、評估、談判、簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議(以下稱服務協(xié)議)、考核、監(jiān)督及管理，適用本辦法。

第三條

本辦法所稱定點醫(yī)藥機構，是指與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下稱經(jīng)辦機構)簽訂服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)藥服務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

第四條

市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理監(jiān)督指導工作，各縣區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本縣區(qū)監(jiān)督指導工作。市經(jīng)辦機構負責全市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作，并具體承辦市屬及城區(qū)范圍內新增定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理事務，縣區(qū)經(jīng)辦機構具體承辦行政轄區(qū)內其他定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理工作。

第五條

申請定點醫(yī)藥機構應當符合以下條件：

　　(一)醫(yī)藥機構符合相關行政管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，有健全完善的醫(yī)療服務管理制度和財務制度。醫(yī)藥機構主營業(yè)務屬于基本醫(yī)療保險范圍。

　　(二)醫(yī)藥機構從業(yè)人員依法簽訂勞動合同，參加社會保險。醫(yī)療機構須實行醫(yī)保醫(yī)師注冊管理。

　　(三)醫(yī)藥機構建立計算機管理信息系統(tǒng)，實行電子病歷管理，具備同醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結算條件，并愿意接受醫(yī)保經(jīng)辦機構實時監(jiān)控。

　　(四)醫(yī)藥機構建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專職管理人員。

　　(五)近一年未因違法違規(guī)受過衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、物價等部門的行政處罰。

　　(六)按照《六安市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申報定點資格實地評估標準》(見附件1)、《六安市醫(yī)療保險零售藥店申報定點資格實地評估標準》(見附件2)，評分達到60分以上。

第六條

醫(yī)藥機構申請成為定點醫(yī)藥機構，應按照管轄劃分，向經(jīng)辦機構提供《六安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》或《六安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》以及規(guī)定提交的材料。

第七條

醫(yī)療機構內獨立核算的機構或醫(yī)藥機構的分支機構，應單獨申請定點醫(yī)藥機構。醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應單獨申請。

第八條

經(jīng)辦機構辦理程序：

　　(一)申請。醫(yī)藥機構根據(jù)自身資質和經(jīng)辦服務能力自愿申請醫(yī)保定點。申請按屬地管理原則，申請材料報送所在地經(jīng)辦機構窗口。申請材料齊全的，各級經(jīng)辦機構自接收材料之日起2個工作日內作出受理或不予受理的決定;材料不齊或者材料不符合要求的，應自接收材料2個工作日內一次性告知申請人需補正的材料;申請人應當自收到補正材料通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請。

　　2016年申請時間為7月，以后年度為4月、8月。

　　(二)評估。經(jīng)辦機構對醫(yī)藥機構提交的申請材料進行初審、核實后，組織第三方進行評估。評估人員由相關專家、參保人員代表、參保單位代表、經(jīng)辦機構代表、相關政府部門代表以及醫(yī)藥機構代表等組成。評估程序應公開透明，結果要公正合理。縣區(qū)評估結果報市經(jīng)辦機構備案。

　　(三)公示。經(jīng)辦機構負責向社會公示評估結果，公示期為5個工作日。醫(yī)藥機構對本單位評估結果有異議的，應于公示期內書面向負責公示的經(jīng)辦機構提出異議申請，陳述具體的異議請求、事實、理由及依據(jù)。經(jīng)辦機構自接到異議申請之日起10個工作日內進行處理。

　　(四)談判。經(jīng)公示無異議的，經(jīng)辦機構與公示合格醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判。

　　(五)簽訂服務協(xié)議。談判達成一致意見的，簽訂服務協(xié)議，及時向社會公開，供參保人員就醫(yī)購藥時選擇。

第九條

經(jīng)辦機構工作人員應忠于職守、秉公辦事、嚴格按照規(guī)定開展協(xié)議管理工作，自覺遵守紀律，保持廉潔自律。

第十條

服務協(xié)議應明確雙方權利義務和責任，除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)療服務行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。服務協(xié)議樣本由市經(jīng)辦機構另行制定。

第十一條

實行長期(2-4年)協(xié)議與短期(按年度)協(xié)議相結合的動態(tài)管理方式，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善協(xié)議內容。定點醫(yī)藥機構應于服務協(xié)議期限屆滿前30日內向經(jīng)辦機構續(xù)約申請，按規(guī)定續(xù)簽下年度服務協(xié)議。逾期未提出申請的，服務協(xié)議自動終止。

第十二條

經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協(xié)議，報同級人力資源和社會保障行政部門備案后，由經(jīng)辦機構向社會公布定點醫(yī)藥機構名單。

第十三條

定點醫(yī)藥機構變更《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》中內容的，應自原登記機關作出核準變更登記后，15日內攜帶有關批準文件到原簽訂服務協(xié)議的經(jīng)辦機構辦理變更事項。

第十四條

定點醫(yī)藥機構實行培訓制度。定點醫(yī)藥機構應建立醫(yī)療保險政策及相關業(yè)務內部培訓制度，每年對其從業(yè)人員定期開展培訓工作。經(jīng)辦機構適時對定點醫(yī)藥機構從業(yè)人員培訓。培訓情況納入年度考核。

第十五條

探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，進一步拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，暢通舉報投訴渠道。

第十六條

定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應與其解除(終止)服務協(xié)議：

　　(一)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》注銷、被吊銷或過期失效的;

　　(二)違反GSP要求，藥監(jiān)部門跟蹤檢查不合格的;

　　(三)有違規(guī)違法行為，被有關部門作出行政處罰的;

　　(四)采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫(yī)藥機構被查實的;

　　(五)暫停結算限期整改后，驗收不合格的;

　　(六)服務協(xié)議期限內因違規(guī)被暫停結算兩次的;

　　(七)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的;

　　(八)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質量安全事件的;

　　(九)服務協(xié)議約定的其他情形。

　　對違反協(xié)議約定被解除基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構，同一法人或合伙人三年內不得重新申請基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。

第十七條

各級人力資源和社會保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。

第十八條

實行基本藥物制度的村衛(wèi)生室，由經(jīng)辦機構按照《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號)等有關規(guī)定，參照本辦法規(guī)定，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，實行協(xié)議管理。工傷和生育保險醫(yī)療服務機構管理可參照本辦法實行協(xié)議管理。

第十九條

本辦法自發(fā)布之日起施行，由市人社局授權市經(jīng)辦機構負責解釋?！读彩新毠せ踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格認定暫行辦法》(六勞社[2006]157號)、《六安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格認定及管理暫行辦法》(六人社[2013]56號)同時廢止。本辦法實施前原有的定點醫(yī)藥機構，在協(xié)議期內的，雙方繼續(xù)履約，經(jīng)辦機構根據(jù)新的協(xié)議管理內容，與其簽訂補充協(xié)議。協(xié)議期滿后按本辦法規(guī)定的協(xié)議管理程序執(zhí)行。