十堰市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法為加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范醫(yī)、患、保三者的結(jié)算關(guān)系，根據(jù)《十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(十政辦發(fā)[2008]80號)，制定本暫行辦法。

　　第一條 為加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范醫(yī)、患、保三者的結(jié)算關(guān)系，根據(jù)《十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(十政辦發(fā)[2008]80號)，制定本暫行辦法。

　　第二條 本辦法適用于按照《十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額繳納了醫(yī)保費用的參保患者和提供醫(yī)療服務(wù)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第三條 市醫(yī)療保險管理局(下稱醫(yī)保局)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算居民醫(yī)保醫(yī)療費用，采用“總額控制、定額結(jié)算、項目審核、年度清算”的結(jié)算辦法。簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)。

　　參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的由醫(yī)保局據(jù)實結(jié)算。

　　第四條 結(jié)算程序及標(biāo)準：

　　(一)門診結(jié)算程序：參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，持醫(yī)療保險專用處方和社保卡直接到居民醫(yī)保結(jié)算專柜刷卡結(jié)算。一個保險年度內(nèi)，普通門診費用總額在50元以下的，醫(yī)保基金支付4 O%,50元以上的費用由個人自理。

　　(二)住院結(jié)算程序：符合住院規(guī)定的參保患者，入院時必須按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)的居民醫(yī)保結(jié)算專柜預(yù)交一定數(shù)額的醫(yī)療費用，用于結(jié)算起付標(biāo)準以下、最高支付限額以上和按比例由個人負擔(dān)的費用。患者住院時每天必須核對定點醫(yī)院的用藥、檢查、治療和服務(wù)情況，并在醫(yī)院提供的醫(yī)療明細清單上簽字認可。出院時患者憑每天所簽署的明細清單與定點醫(yī)療機構(gòu)開出的收款收據(jù)核對無誤后，由患者結(jié)清起付標(biāo)準以下、最高支付限額以上和由個人負擔(dān)部分的醫(yī)療費用，剩余部分由醫(yī)保局與定點醫(yī)院結(jié)算。

　　(三)醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算程序：每月底由定點醫(yī)療機構(gòu)將當(dāng)月所有參保患者的醫(yī)療明細清單和醫(yī)療保險專用結(jié)算單等有關(guān)資料提供給醫(yī)保局，經(jīng)審核無誤后，醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

　　(四)參保患者在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算標(biāo)準：

　　一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)起付標(biāo)準為100元。起付標(biāo)準以上，醫(yī)保基金最高支付限額以下，符合居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(下稱三大目錄)范圍內(nèi)的費用，甲類藥品報銷80%，其它費用報銷65%。

　　二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準為350元，一個保險年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標(biāo)準為250元。起付標(biāo)準以上醫(yī)保基金最高支付限額以下，屬醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的費用，甲類藥品報銷70%，其它費用報銷55%。

　　三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準為600元，一個保險年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標(biāo)準為500元。起付標(biāo)準以上，醫(yī)保基金最高支付限額以下，屬醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的費用，甲類藥品報銷60%，其它費用報銷45%。

　　低保人員在惠民醫(yī)院.(惠民醫(yī)療窗口)住院，繼續(xù)按十政辦發(fā)[2007]156號文件的規(guī)定落實優(yōu)惠減免。起付標(biāo)準為100元，三無人員和重度殘疾人在惠民醫(yī)院住院不設(shè)起付標(biāo)準。起付標(biāo)準以上，醫(yī)保基金最高支付限額以下，屬醫(yī)保“三大目錄”范圍內(nèi)的費用，甲類藥品報銷80%，其它費用報銷65%。

　　第五條轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)算程序：

　　經(jīng)批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)和異地急診發(fā)生的住院費用，出院后持審批表、社保卡、出院小結(jié)、一日清單、住院發(fā)票及時到醫(yī)保局辦理報銷手續(xù)。

　　第六條 住院費用計算口徑：

　　(一)一個保險年度的起止時間為1月1日至1 2月3 1日。

　　(二)屬于支付部分費用的診療項目和乙類藥品的醫(yī)療費用，個人先自付10%，其余部分作為報銷基數(shù)。

　　(三)最高支付限額包括住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費用之和。

　　(四)跨年度住院的，按出院保險年度發(fā)生的醫(yī)療費用處理。

　　(五)跨年度報銷的，按出院保險年度發(fā)生的醫(yī)療費用處理。

　　第七條 住院費用計算順序：

　　(一) 在本地定點醫(yī)療機構(gòu)住院計算順序依次是：總費用先剔除自費，再剔除支付部分費用的診療項目和乙類藥品的醫(yī)療費用由個人先自付10%部分后，其余部分進入居民醫(yī)保報銷范圍。在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用中，起付標(biāo)準部分，優(yōu)先選擇其它費用計算，起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下部分優(yōu)先選擇甲類藥品報銷。

　　(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)和異地急診發(fā)生的住院費用計算順序依次是：總費用先剔除自費，再剔除支付部分費用的診療項目和乙類藥品的醫(yī)療費用由個人先自付10%的部分，然后剔除轉(zhuǎn)外就醫(yī)先由個人負擔(dān)的10%，其余部分進入居民醫(yī)保報銷范圍。在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用中，起付標(biāo)準部分，優(yōu)先選擇其它費用計算，起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下部分優(yōu)先選擇甲類藥品報銷。

　　第八條 審核辦法：

　　定點醫(yī)療機構(gòu)在與醫(yī)保局結(jié)算時，應(yīng)提供參保患者就診的醫(yī)療保險專用處方、住院治療明細清單和醫(yī)療費用結(jié)算單由醫(yī)保局審核，必要時到定點醫(yī)療機構(gòu)查詢、核實后，及時結(jié)算醫(yī)療費用。

　　第九條 質(zhì)量控制

　　為了認真履行協(xié)議，提高定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，促進定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行政策規(guī)定和醫(yī)療診治技術(shù)操作程序，加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品效果及醫(yī)療安全，醫(yī)保局每月對定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)算的費用先支付90%，年終進行考核，符合協(xié)議規(guī)定的再支付總費用的剩余部分，否則予以扣減。

　　第十條 本辦法由市醫(yī)療保險管理局負責(zé)解釋。