荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》

第一章 總則

第一條

為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))和湖北省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條

建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

　　(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平、保基本、共同分擔(dān)的原則，保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;

　　(三)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理。

第三條

市人力資源和社會(huì)保障部門(以下簡稱市人社部門)負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)：

　　(一)貫徹落實(shí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方針政策，制定本地職工醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度;

　　(二)編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃;

　　(三)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和管理;

　　(四)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格認(rèn)定;

　　(五)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的執(zhí)行，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行處理;

　　(六)會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生和計(jì)生、食品藥品監(jiān)管等部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第四條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

　　(一)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理;

　　(二)負(fù)責(zé)參保單位或個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn);

　　(三)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算;

　　(四)受理參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢事宜;

　　(五)提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見;

　　(六)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂，并對(duì)其實(shí)施監(jiān)督和管理。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)經(jīng)費(fèi)，反欺詐經(jīng)費(fèi)，按照國家規(guī)定納入同級(jí)財(cái)政全額預(yù)算。

第六條

發(fā)展與改革、財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)、稅務(wù)等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 參保范圍

第七條

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍：

　　(一)本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工;

　　(二)自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員);

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

　　第三章 基金籌集

第八條

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和個(gè)人共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成：

　　(一)用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)基金的利息收入和增值收入;

　　(三)按規(guī)定收取的滯納金;

　　(四)財(cái)政補(bǔ)貼;

　　(五)社會(huì)捐助;

　　(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第十條

用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

　　(一)用人單位按上年度本單位繳費(fèi)工資基數(shù)的8%繳費(fèi)，職工按上年度本人繳費(fèi)工資基數(shù)的2%繳費(fèi)。

　　(二)用人單位繳費(fèi)工資基數(shù)為上年度本單位職工工資總額。職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。單位職工平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù);單位職工平均工資低于本市上年度在崗職工平均工資的，以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù);無法認(rèn)定工資總額的用人單位，一般以本市上年度在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)作為單位繳費(fèi)工資基數(shù)。

　　(三)職工個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)為上年度本人工資。職工個(gè)人工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù);低于本市上年度在崗職工平均工資的，一般以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)。

第十一條

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，可選擇按用人單位和職工參保的費(fèi)率之和(即10%，以下簡稱“10%”)或用人單位和職工參保的費(fèi)率之和的二分之一(即5%，以下簡稱“5%”)的比例繳費(fèi)，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。

第十二條

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。

第十三條

退休人員繳費(fèi)按規(guī)定實(shí)行累計(jì)繳費(fèi)年限制度。累計(jì)繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成。

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休時(shí)，同時(shí)具備下列兩個(gè)條件，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

　　1、累計(jì)繳費(fèi)實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限為男不低于30年、女不低于25年。

　　2、實(shí)際繳費(fèi)實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。從2001年我市建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起不間斷繳費(fèi)，直至達(dá)到法定退休年齡。2014年不低于13年(即156個(gè)月)，2015年不低于14年(即168個(gè)月)，以此類推，今后每順延1年增加實(shí)際繳費(fèi)年限1年。

　　我市實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前經(jīng)人社部門認(rèn)定的工齡作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限。軍人在服役期間醫(yī)療保險(xiǎn)政策按《軍人保險(xiǎn)法》執(zhí)行。

第十四條

用人單位職工、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員達(dá)到退休年齡時(shí)，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以選擇一次性繳納或者按年繳納，直至達(dá)到規(guī)定年限。補(bǔ)繳年限按退休當(dāng)年規(guī)定的最低繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十五條

用人單位退休人員選擇一次性補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi);選擇按年繳納的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以繳費(fèi)當(dāng)年統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定為準(zhǔn)。

　　靈活就業(yè)人員選擇一次性繳納的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，自愿選擇5%或10%的比例繳費(fèi);選擇按年繳納的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)當(dāng)年靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第十六條

職工達(dá)到退休年齡，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，因用人單位原因造成的，應(yīng)繳費(fèi)用由用人單位承擔(dān);因本人原因造成的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān);用人單位主體消失的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)。

第四章

第十七條

個(gè)人賬戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例劃入個(gè)人賬戶。

第十八條

職工個(gè)人賬戶以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)部分，1.5%為用人單位繳費(fèi)劃入部分。

第十九條

靈活就業(yè)人員按5%比例繳費(fèi)的不劃個(gè)人賬戶;按10%比例繳費(fèi)的，以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按3.5 %的比例劃入個(gè)人賬戶。

第二十條

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入個(gè)人賬戶。

第二十一條

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員，個(gè)人賬戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入：

　　(一)累計(jì)參保年限內(nèi)一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，個(gè)人賬戶以上年度本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入;

　　(二)累計(jì)參保年限內(nèi)一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(即住院醫(yī)療保險(xiǎn))的退休人員，不劃個(gè)人賬戶;

　　(三)累計(jì)參保年限內(nèi)既以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，個(gè)人賬戶以上年度本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)年限占規(guī)定的最低實(shí)際繳費(fèi)年限的比值劃入(比值不超過1)。

第二十二條

對(duì)已認(rèn)定不繳費(fèi)的退休人員實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)年度資格審查制度。未按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)年度資格審查的，暫停其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

建立無個(gè)人賬戶退休人員普通門診統(tǒng)籌制度。達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限但未建立個(gè)人賬戶的退休人員，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十四條

用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工個(gè)人賬戶暫停劃入。用人單位補(bǔ)繳后，按規(guī)定劃入。用人單位因欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)被暫停醫(yī)療待遇期間，職工發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十五條

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，個(gè)人賬戶資金可以隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，也可由本人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人賬戶支取手續(xù)。繳費(fèi)年限按規(guī)定累計(jì)計(jì)算，重復(fù)參保期間的繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。

第二十六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條

個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個(gè)人賬戶的使用范圍按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。