邵陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則為確保全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度規(guī)范運(yùn)行，根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)

　　第一章 總 則

　　第一條 為確保全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度規(guī)范運(yùn)行，根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(湘政發(fā)〔2016〕29號)和《邵陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》(市政發(fā)〔2016〕6號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嚴(yán)格遵守國家、省、市人民政府及主管部門制定的基本原則和管理規(guī)定。

　　第三條 在本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本實(shí)施細(xì)則。

　　第二章 組織機(jī)構(gòu)管理

　　第四條 市、縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，按分級管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，承擔(dān)所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能。具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的制定、基金運(yùn)行管理指導(dǎo)和監(jiān)督、隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

　　第五條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議管理、政策執(zhí)行及培訓(xùn)、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)和基金結(jié)算等工作。縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心承擔(dān)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)。

　　第六條 市、縣市區(qū)編制、發(fā)展改革、財(cái)政、教育、公安、衛(wèi)生計(jì)生、民政、審計(jì)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

　　第七條 縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和籌資工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(社區(qū))協(xié)管員制度。

　　第三章 參保與籌資

　　第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民參保實(shí)行年繳費(fèi)制度, 原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民應(yīng)在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民以家庭、在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位，按照屬地管理原則，整體在戶籍(學(xué)校)所在地社區(qū)(村)繳費(fèi)。

　　第十一條 非本市戶籍常住人口(在校大中專學(xué)生除外)另須提供《居住證》和原戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未參保證明，到常居住地的居(村)委會(huì)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

　　第十二條 對特困供養(yǎng)人員、計(jì)劃生育特殊困難家庭成員(僅指夫妻男方60歲、女方49歲以上低收入特殊困難的失獨(dú)家庭成員)、孤兒等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助;對其他納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過醫(yī)療救助等渠道按照不低于當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的30%予以資助;對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過財(cái)政扶貧專項(xiàng)資金補(bǔ)助的渠道給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各縣市區(qū)人民政府確定。

　　第十三條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。在本省范圍內(nèi)不得同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，避免待遇重復(fù)享受。

　　第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級財(cái)政補(bǔ)助資金由中央和地方財(cái)政按一定的比例予以補(bǔ)助。縣級財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算安排，于6月底以前足額撥付到位。籌資工作經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政按規(guī)定落實(shí)到位。

　　第四章 基金管理與使用

　　第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金嚴(yán)格執(zhí)行專戶管理，各縣市區(qū)應(yīng)將原新農(nóng)合基金財(cái)政專戶和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶歸并，整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政專戶由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門按規(guī)定在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中設(shè)立。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在財(cái)政部門、人力資源社會(huì)保障部門認(rèn)定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶和收入戶，一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個(gè)支出戶和一個(gè)收入戶。

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用實(shí)行“獨(dú)立核算、專款專用、收支兩條線”管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金銀行計(jì)息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率，利息收入納入基金專戶管理。

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。在基金未實(shí)行市級統(tǒng)籌前，仍按縣級統(tǒng)籌管理。按《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)規(guī)定，建立市級基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理和使用辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

　　第十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，以年度為周期，按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右提取大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金原則上按基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金占75%、門診統(tǒng)籌基金占15%、大病保險(xiǎn)基金、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金及其他占10%比例分配控制使用。

　　第二十條 建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率,有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率。

　　第二十一條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期直接結(jié)算。在未實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，參保人在異地住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定直接到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　第五章 基本政策與待遇

　　第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇享受時(shí)間按自然年度(1月1日至12月31日)計(jì)算。城鄉(xiāng)居民在參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理好參保手續(xù)的，從次年1月1日起享受醫(yī)保待遇。新生兒及因戶籍變動(dòng)等客觀因素導(dǎo)致未能在參保繳費(fèi)期參保的，醫(yī)保待遇享受時(shí)間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條 參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行以下支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)起付線：

　　1.住院起付線以年度為周期實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　2.本省內(nèi)省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線嚴(yán)格執(zhí)行省定標(biāo)準(zhǔn)，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會(huì)保障局確定。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上執(zhí)行本省內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由各縣市區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。

　　3.縣級及縣級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，由各縣市區(qū)人民政府確定，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)中心不低于200元/次，縣級醫(yī)院不低于500元/次。

　　(二)報(bào)銷比例：

　　1.縣級及縣級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，由各縣市區(qū)人民政府結(jié)合實(shí)際確定，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷比例不低于80%，縣級醫(yī)院報(bào)銷比例不低于70%。

　　2.本省內(nèi)省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例按省定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按市人力資源和社會(huì)保障局確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，省外醫(yī)院住院政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例全市統(tǒng)一為50%。

　　第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對兒童先心病、白血病等24種疾病救治暫統(tǒng)一按省衛(wèi)生計(jì)生委、民政廳、財(cái)政廳《關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見》(湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號)規(guī)定執(zhí)行，實(shí)行單病種定額包干結(jié)算付費(fèi)，規(guī)范臨床路徑管理，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金與民政醫(yī)療救助資金、參保居民部分自付的方式結(jié)算定額包干費(fèi)用。今后政策發(fā)生調(diào)整的，按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十五條 對經(jīng)民政部門審定發(fā)證、已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員，因病住院原則上應(yīng)選擇戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就近就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診到縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。在縣、鄉(xiāng)兩級住院的，按規(guī)定報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由民政醫(yī)療救助資金統(tǒng)籌解決。社會(huì)保障兜底脫貧對象參保人員因病住院，按相關(guān)規(guī)定提高基本醫(yī)療保障待遇。

　　第二十六條 參保居民跨年度住院的，以出院時(shí)間為準(zhǔn)，享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定辦理續(xù)保手續(xù)的，次年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)(不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn))累計(jì)最高支付限額統(tǒng)一為15萬元。

　　第二十八條 住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付其他情形：

　　(一)因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算;急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

　　(二)因外出務(wù)工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)住院時(shí)，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定及時(shí)報(bào)參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理有關(guān)審批備案手續(xù)后，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照省內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。不按規(guī)定報(bào)備的，按照省外醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　(三)在非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。

　　(四)分級診療制度實(shí)施后，未按照分級診療制度有關(guān)規(guī)定辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)的(危急重癥患者搶救除外)，住院基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例相應(yīng)降低15個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十九條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和特殊門診醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。其中普通門診實(shí)行按人頭付費(fèi)方式予以包干支付，暫不具備開展門診統(tǒng)籌的縣市區(qū)，過渡期內(nèi)在規(guī)范基金管理的前提下，可實(shí)行門診統(tǒng)籌個(gè)人賬戶;特殊慢病病種(包括癌癥保守治療用藥)門診按照“基金可控、合理確定、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格程序、限額支付、費(fèi)用分擔(dān)”的原則確定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由各縣市區(qū)人民政府結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。

　　第三十條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，提高參保居民重大疾病保障待遇。市人力資源和社會(huì)保障局要在《邵陽市人民政府辦公室關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(市政辦發(fā)〔2015〕54號)的基礎(chǔ)上，將省定大病保險(xiǎn)特殊藥品納入支付范圍，并根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)合同管理，優(yōu)化補(bǔ)償流程，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，提高參保人員滿意度。

　　第三十一條 各縣市區(qū)可結(jié)合基金運(yùn)行實(shí)際適當(dāng)調(diào)整意外傷害報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，提高保障水平。

　　第三十二條 對參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元。孕產(chǎn)婦高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十四條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)依照有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外(含港、澳、臺地區(qū))就醫(yī)的;

　　(五)國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第三十五條 強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動(dòng)。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自負(fù)費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。