岳陽市城鎮居民基本醫療保險門診統籌實施辦法(試行)為健全完善我市城鎮居民基本醫療保險制度，切實減輕參保居民醫療費用負擔，逐步提高參保居民醫療保障水平，結合我市實際，制定本實施辦法(試行)。

　　第一條 為健全完善我市城鎮居民基本醫療保險制度，切實減輕參保居民醫療費用負擔，逐步提高參保居民醫療保障水平，結合我市實際，制定本實施辦法(試行)。

　　第二條 基本原則

　　(一)堅持廣覆蓋、保基本，可持續;

　　(二)堅持以收定支，基金收支平衡、略有結余;

　　(三)實行社會共濟，通過基金統籌調劑使用，提高基金保障能力。

　　(四)堅持以社區衛生服務機構為依托，方便參保居民就近就醫，降低醫療費用。

　　第三條 適用范圍

　　全市統籌區域內參加城鎮居民基本醫療保險并按規定繳納保險費的居民門診費用。未成年人意外傷害門診和在校學生健康檢查費用。

　　第四條 資金來源和管理

　　建立城鎮居民基本醫療保險門診統籌統一的財務核算管理制度。城鎮居民基本醫療保險門診統籌資金按30元/人的標準，從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中提取使用，參保居民個人不另行繳費。

　　第五條 支付范圍和支付標準

　　參保居民在本人(或監護人)就近選擇社區衛生服務機構就醫，發生符合城鎮居民基本醫療保險“三個目錄”的普通門診醫療費用。居民門診起付額為每次10元，一個參保年度內發生的符合門診統籌費用最高支付限額暫定400元，最高支付限額內的門診醫療費用支付比率50%。超出最高支付限額的門診費用由參保居民個人負擔。

　　社會保障行政部門可根據居民醫療保險基金運行情況適時調整。

　　參保居民一個參保年度內門診統籌資金支付限額只限當年使用，不結轉到下一年度。

　　第六條 就醫與結算管理

　　(一)參保門診醫療按就近原則選擇一家醫保定點社區衛生服務機構(含高校醫療機構)就醫并實行協議管理。定點社區衛生服務機構(高校醫療機構)需與醫療保險經辦機構實時聯網，達到門診統籌實時結算管理。

　　(二)推行小病進社區就醫、轉診的管理機制。參保居民在每年9月1日至 12月 31日 期間正常繳費后，按醫保繳費地就近選擇一家社區衛生服務機構作為本人下一年度的門診統籌醫療機構(未成年參保人員由監護人選擇)，選定后須到社區衛生服務機構簽字確認，并維持一個參保年度內不變。下年度續保后可另選新的社區衛生服務機構為本人門診就醫，不需變更的，自動延續原門診衛生服務機構。社區衛生服務機構應在城鎮居民醫保系統中為參保居民設置門診統籌機構，方便居民參保。

　　本市高校大學生委托學校管理，由學校和醫保經辦機構統一選擇一家定點醫療機構為本校學生門診服務。其它學校可參照執行。

　　(三)本社區內參保居民，按本辦法規定要求在本社區衛生服務機構門診就醫的，本社區衛生服務機構不得拒絕。

　　(四)參保居民憑醫保卡或醫保手冊就醫。社區衛生服務機構核實參保人員身份后，將就醫信息實時錄入城鎮居民基本醫療保險門診統籌信息系統，并按系統結算單收取參保人自付部分費用，統籌基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。對參保人由于未正常繳費、不屬于本社區衛生服務機構管轄或已與其它衛生服務機構簽約等情況造成不能正常享受門診統籌待遇的，社區衛生服務機構要做好解釋工作。

　　大學生憑醫保手冊或醫保卡統一到學校確定的定點醫療機構就醫。大學生在市外發生的門診醫療費用，由各學校確定的門診醫療機構配合學校制定統籌管理辦法并報醫療保險經辦機構。

　　(五)各門診統籌醫療機構為參保人員提供門診服務時，要合理施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，不得轉嫁醫療費增加參保人員負擔，也不得違規使用門診統籌基金，參保人員的門診處方留存備查。醫療保險管理機構不定期抽查核實參保人員的門診醫療費用情況。

　　(六)醫療保險經辦機構根據各門診統籌醫療機構的簽約人數，每年度分兩批按標準預付，年終考核結算。決算時超出簽約標準總額的，超出部分不補;低于簽約標準總額的，結余部分的 80% 還給門診統籌醫療機構用于醫療衛生事業發展，結余部分的20%收歸城鎮居民基本醫療保險統籌基金。

　　第七條 下列情況不享受門診統籌醫療保險待遇。

　　(一)未按規定正常繳費的;

　　(二)在住院期間的;

　　(三)參保人已享受特殊病種門診待遇的;

　　(四)未在簽約定點醫療衛生機構就醫的;

　　(五)其它不符合城鎮居民基本醫療保險政策規定的。

　　第八條 待遇結算

　　參保居民的個人待遇結算年度為每年的 1月 1日 至當年的 12月 31日 。在校學生為當年9月1日至次年的 8月 31日 。

　　第九條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌由統籌區醫療保險經辦機構負責組織實施及管理。

　　第十條 法律責任

　　人力資源和社會保障部門、醫保定點醫療機構工作人員、參保人或其他人員違反規定，造成醫療保險基金損失的，依據《社會保險法》追究法律責任。

　　第十一條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌政策，由市人力資源和社會保障部門根據全市經濟社會發展水平、基金收支情況、醫療服務價格水平等因素適時調整。

　　第十二條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

　　第十三條 本辦法自 2011年 9月 1日起 實施。