郴州市城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險根據(jù)《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法》(湘人社發(fā)〔2011〕113號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　普通門診統(tǒng)籌實施辦法

　　為進一步完善城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)制度，積極推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法》(湘人社發(fā)〔2011〕113號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第一條 開展普通門診統(tǒng)籌應遵循以下原則：堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病;堅持社會共濟，實現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平;堅持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高基金使用效率;堅持門診醫(yī)療費用分擔機制。

　　第二條 普通門診統(tǒng)籌所需資金，由居民醫(yī)保基金解決。普通門診統(tǒng)籌資金暫按每人每年30元的標準從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，實行總額控制，單獨列帳管理。籌資標準隨基金總量變化適時調(diào)整。

　　第三條 參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　　(一)一般診療費納入醫(yī)保基金支付范圍的部分;

　　(二)《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物，屬于醫(yī)療保險乙類目錄范圍的省增基本藥物需按規(guī)定比例支付);

　　(三)診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導尿，以及基本醫(yī)療保險診療項目目錄中零自付的中醫(yī)診療項目。

　　下列醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　　(一)未在選定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

　　(二)享受特殊病種門診補助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;

　　(三)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(四)應當由第三方負擔的;

　　(五)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

　　第四條 參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，門診統(tǒng)籌基金起付額為10元/次。一個年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用最高支付限額為600元，最高支付限額內(nèi)的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%。超出最高支付限額的醫(yī)療費用由參保居民個人負擔。

　　第五條 承擔門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構原則上是區(qū)、縣(市)政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認定的執(zhí)行基本藥物零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、符合條件的村衛(wèi)生室以及目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設尚不完善的地方的一級醫(yī)院。程序是申請居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的醫(yī)療衛(wèi)生機構先向所轄區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請并經(jīng)初審后，報市或縣人力資源和社會保障行政部門審批。

　　第六條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)、基層醫(yī)療機構首診制度。按照就近就醫(yī)，分級醫(yī)療的原則，參保居民在按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費后，原則上以參保繳費地或居住地已定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室作為本人的門診定點醫(yī)療機構。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構一經(jīng)確認，原則上一年內(nèi)不得變更。如特殊原因，就醫(yī)確實不方便的，允許一年內(nèi)變更一次。選定的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構為參保居民的首診醫(yī)療機構。

　　第七條 門診統(tǒng)籌資金實行總額預算管理按人頭付費。核定各定點基層醫(yī)療機構服務的參保居民人數(shù)確定門診統(tǒng)籌費用總額。統(tǒng)籌資金預留10%作為服務質量保證金，待年終考評達標后確定返還。每月預拔90%給定點基層醫(yī)療機構統(tǒng)籌使用。

　　定點基層醫(yī)療機構年度總費用超出總額控制標準的，門診統(tǒng)籌資金不予彌補;年度總費用有節(jié)余的，節(jié)余費用由定點基層醫(yī)療機構結轉到下年度門診統(tǒng)籌資金中繼續(xù)使用。

　　第八條 參保居民在定點基層醫(yī)療機構就診時，必須出示參保身份證明，并自覺遵守醫(yī)療保險各項政策規(guī)定。

　　定點基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員必須通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對就診居民進行身份確認，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證普通門診醫(yī)療服務質量。

　　第九條 定點基層醫(yī)療機構必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實行聯(lián)網(wǎng)結算。參保居民在定點基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，只需支付個人負擔部分;應由普通門診統(tǒng)籌資金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點基層醫(yī)療機構每月結算。

　　第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對門診和住院醫(yī)療費用支出實行單獨列賬管理。并完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。

　　第十一條 各級人力資源和社會保障部門應加強對定點基層醫(yī)療機構和參保居民執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況進行監(jiān)督檢查，按照《中華人民共和國社會保險法》和定點醫(yī)療機構管理辦法等有關規(guī)定對違規(guī)違法行為進行處理。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應定期公布定點基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務費用、質量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

　　第十二條 各級人力資源和社會保障部門要高度重視居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，加強組織領導，明確工作要求，認真抓好落實，積極穩(wěn)妥推進。尚未開展居民普通門診統(tǒng)籌的縣市，要確保在2012年元月啟動實施;已開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌試點的北湖、蘇仙、資興、宜章、嘉禾、汝城、安仁等7個縣市區(qū)，要根據(jù)本辦法的規(guī)定，統(tǒng)一政策，加強管理。

　　第十三條 普通門診統(tǒng)籌工作政策性強，涉及面廣，各級人力資源和社會保障部門要主動加強與相關部門的溝通協(xié)調(diào)，促進醫(yī)改各項工作協(xié)同推進。有關單位要充分利用廣播、電視、報紙、宣傳欄等多種形式，做好居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策的宣傳工作。

　　第十四條 普通門診統(tǒng)籌資金提取標準、門診統(tǒng)籌支付范圍和標準，根據(jù)國家、省有關政策適時進行調(diào)整。

　　第十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第十六條 本辦法自2012年1月1日起施行。