麗江市城鄉居民大病保險實施細則（試行）根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)

　　第一章　總則

　　第一條　根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)、《云南省人民政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(云政辦發〔2015〕81號)、《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省全面推進城鄉居民大病保險實施方案的通知》(云政辦函〔2015〕263號)等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條　本辦法所稱的城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)，是指城鄉居民參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生的醫療費用，由居民醫保基金按規定比例支付屬于報銷范圍后的合規醫療費用自付部分(以下簡稱自付費用)超過一定額度(以下簡稱起付標準)的，再由大病保險資金按本辦法規定給予醫療費用理賠的保險制度。大病保險合規醫療費用(以下簡稱合規費用)是指實際發生的、符合臨床需要和診療規范的合理醫療費用。

　　第三條　大病保險實行市級統籌，全市統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一合規費用、統一定點管理、統一基金管理、統一信息系統、統一結算辦法。

　　第四條　開展大病保險工作應遵循以下原則：堅持以人為本，統籌安排;堅持政府主導，專業運作;堅持動態平衡，保障適度;堅持責任共擔，持續發展;堅持合署經辦，服務優化;堅持科學管理、民主監督。

　　第五條　市、縣(區)醫療保險行政主管部門對大病保險實施行政管理;市、縣(區)醫療保險經辦機構負責本行政區域內的大病保險組織管理和監督檢查工作。

　　第二章　參保管理

　　第六條　凡參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)的人員，即為大病保險參保對象(以下簡稱參保人員)，適用本辦法，同時享受大病保險規定的有關待遇。

　　參保人員享有以下權利：享受大病保險規定的基本醫療、預防保健服務;按規定報銷一定比例的醫療費;監督大病保險基金的使用;對大病保險工作提出建議意見;對違反大病保險規定的行為進行舉報或投訴。

　　參保人員應履行以下義務：遵守大病保險管理有關規定;配合醫療服務機構做好醫療預防保健工作。

　　第七條　市醫療保險行政主管部門委托市醫療保險經辦機構統一為全市居民醫保參保人向承辦大病保險的商業保險機構(以下簡稱承保機構)集體投保。

　　第三章　服務機構

　　第八條　按照公開、公平、公正和誠實信用的原則，市醫療保險行政主管部門作為招標人通過政府采購公開招標確定1個商業保險機構承辦全市大病保險業務。符合基本準入條件的商業保險公司自愿參加投標，中標后以大病保險服務合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量、運行成本控制率等內容。

　　在正常招投標不能確定承保機構的情況下，由市人民政府明確承辦機構的產生辦法。

　　市醫療保險經辦機構受市醫療保險行政主管部門委托與中標的商業保險機構簽署大病保險服務合同，明確雙方權利和義務，合同期限原則上不低于5年。在合同基礎上，進一步細化服務內容，按年度簽訂合作協議并嚴格履行。大病保險服務合同和年度合作協議送市醫療保險行政主管部門、市財政部門備案。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

　　第九條　承保機構在市、縣(區)醫療保險經辦機構統一設置業務服務辦公室(以下簡稱合署辦)，并派駐工作人員進行合署辦公，提供一站式服務，提高賠付服務的質量和效率。

　　第十條　市醫療保險經辦機構分別授予承保機構與大病患者費用監管有關的系統操作權限，以便承保機構適時監控、及時掌握參保人就醫和診療費用的發生情況，對大病保險賠付憑證進行審核和結算，并采取針對性的管理和干預措施。

　　第十一條　全省各級各類城鄉醫療保險定點醫療機構為大病保險定點醫療機構。市醫療保險經辦機構支持并授權承保機構對醫療機構的服務過程進行風險管控。承保機構建立審核稽查隊伍，對醫療機構的診療服務情況和參保人的情況進行監督，并及時通報發現的問題，對審核稽查出的醫療機構、醫務人員或參保人的違規情況及時向市醫療保險經辦機構反饋，市醫療保險經辦機構進行具體核實，按照合同和城鄉居民醫療保險有關規定處理。

　　第十二條　承保機構要充分利用在全國各地與醫療服務機構的合作優勢，對轉省級或省外就醫的特殊疾病患者，提供轉外就醫專家、醫院預約轉診銜接服務，使轉診患者能夠及時得到合理診治，有效解決“看病難”問題。并對參保人在異地就醫情況進行監控，核實就醫事實，開展異地就診醫療費用預審等監督工作。

　　第四章　統籌層次和資金管理

　　第十三條　籌資標準。購買大病保險所需資金每年由市醫療保險行政主管部門、市財政部門根據我市經濟發展水平、居民醫保基金籌資情況、基本醫療保險報銷水平和大病保險理賠需求等情況測算確定。2017年度大病保險保費標準為30元/人。

　　第十四條　資金來源。大病保險保費統一由居民醫保基金中劃撥;居民醫保基金出現缺口時，由市、縣(區)財政按2:8的分擔比例負責補齊。

　　第十五條　在當年居民醫保籌資截止后，以居民醫保年度參保人員總數為基數，按照有關財務、會計管理規定以及籌資標準，從居民醫保基金中劃撥大病保險費，專款專用，嚴禁擠占挪用，確保資金安全和償付能力。醫療保險行政主管部門、醫療保險經辦機構、承保機構及各級大病保險定點醫療機構要自覺接受財政部門、審計部門的監督，確保大病保險資金安全。

　　第十六條　建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承保機構運營成本和盈利率。運營成本不得高于籌資總額的10%。年度運行盈利率控制在5%以內，超過5%的，結余資金退回市級居民醫保基金財政專戶。對于惡意低價競標，又無法正常、全部提供合同約定服務內容的承辦機構，市醫療保險行政主管部門除扣除履約保證金外，可視情節終止其承保資格，解除承辦合同，并列入承辦麗江市大病保險商業保險公司誠信黑名單。

　　盈利率=(全年累計劃撥保費-全年累計支付賠付款-運營成本)÷全年累計劃撥保費

　　保險費結余額=全年累計劃撥保費-全年累計支付賠付款-運營成本

　　第十七條　市醫療保險經辦機構根據大病保險服務合同約定向市財政部門申報大病保險用款計劃，市財政部門將所需資金從專戶中撥付給市醫療保險經辦機構醫療保險基金支出戶，由市醫療保險經辦機構按合同約定向承保機構支付。

　　第五章　賠付辦法

　　第十八條　在一個自然年度內，城鄉居民在基本醫療保險定點或認可的醫療機構住院(含意外傷害住院、特殊疾病門診)所發生的政策范圍內的醫療費用，經基本醫療保險報銷后，個人累計負擔的合規費用達到起付線以上部分納入大病保險，實行分段賠付(先確定所屬分段，再確定賠付比例)。大病保險每年度的起付標準由市醫療保險行政主管部門、市財政部門根據我市城鄉居民的參保情況及農村居民年人均純收入和城鎮居民年人均可支配收入等因素確定。

　　自2017年起大病保險起付線為10000元(含10000元)。保障對象在統籌年度內發生的、符合大病保險保障范圍的個人負擔合規醫療費用累計超過大病保險起付線標準以上部分，按醫療費用高低實行分段報銷，費用越高報銷比例越高。

　　2017年度具體報銷比例：大病起付線以上0至10000元(含10000元)為60%、10000至30000元(含30000元)為65%、30000至50000元(含50000元)為70%、50000元以上為80%。2017年度大病保險年度最高支付限額為200000元。

　　對建檔立卡貧困人員，根據實際適當降低大病保險的起付線，2017年度降低50%，為5000元;大病保險年度支付限額提高50%，達300000元。

　　后續年度大病保險具體起付線、支付標準和年度支付限額將根據實際情況動態測算確定。

　　參保人年內累計賠付達到封頂線的，在本保險年度內承保機構對該參保人的保險責任終止。

　　賠付計算公式為：賠付金額=(醫療費用總額-不合規費用-居民醫保支付部分-大病保險起付線)×大病保險起付線以上年度支付限額以下所屬分段結算比例。

　　繼續執行國家和省原有關政策規定的22種重特大疾病的門診和住院醫療待遇，并按照《麗江市重特大疾病救助工作實施方案》做好銜接配合工作。

　　第十九條　大病保險執行統一的云南省基本醫療保險用藥范圍、診療項目(醫用耗材)、醫療服務設施范圍和支付標準的規定，并在此基礎上適當擴大范圍，由市醫療保險經辦機構與承保機構協商一致，簽訂補充協議，將部分大病治療確需而未列入基本醫療保險支付范圍內的藥品、診療項目納入保障范圍。基本醫療保險按照病種、病組付費的政策范圍內個人自付部分全部納入合規費用范圍。超出合規費用范圍的，大病保險不予賠付。

　　第二十條　大病保險醫療費用按以下程序賠付：

　　(一)參保人員在市內定點醫療機構以及市外已實現大病保險聯網結算的定點醫療機構發生的大病保險醫療費用，個人應支付的部分，由個人與醫療機構結算;大病保險應賠付部分，由定點醫療機構按大病保險政策即時結算，經合署辦審核確定后，由承保機構將賠付資金按時撥付給定點醫療機構。

　　(二)參保人員在市外未實現大病保險聯網結算的定點醫療機構發生的醫療費用，出院后2個月內，持社會保障卡、身份證明材料、出院證明材料、發票、費用清單到各鄉(鎮、街道辦事處)社會保障服務中心和醫療保險經辦機構辦理報銷手續，符合大病保險賠付的，經合署辦審核確定后，由承保機構直接賠付。

　　第二十一條　在被保險人提供的理賠資料正確完整的前提下，承保機構在收到賠付申請之日起，20個工作日內完成賠付手續。參保人到外地住院出院后，原則上2個月內向縣(區)、市合署辦申報賠付。

　　第二十二條　承保機構每月10日以前將上月大病保險賠付有關報表報市醫療保險經辦機構，每季度報送大病保險運行情況分析報告，由市醫療保險經辦機構在網絡上進行公示，接受社會監督。

　　第六章　保障措施

　　第二十三條　職能部門職責

　　(一)市醫療保險行政主管部門是大病保險的主管部門，負責大病保險政策制定、組織管理、監督檢查等工作;負責對商業服務行為和支付工作的監管。市醫療保險經辦機構負責每年會同市財政部門對大病保險劃撥資金進行清算;制定大病保險合同文本，并與承保機構簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享以及保密、違約責任、責任免除等內容;建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強對承保機構的監督檢查和考核評估，督促按合同要求提高服務質量和水平。縣(區)醫療保險行政主管部門負責本轄區大病保險服務的組織實施和指導監督。

　　(二)財政部門負責做好大病保險資金監管、撥付工作;明確基本醫療基金向商業保險公司購買大病保險的財務列支和會計核算辦法;指導和督促大病保險資金的使用管理，確保資金安全運行。

　　(三)發展改革部門負責加強對大病保險工作推進和運行中的綜合協調。價格主管部門負責強化對醫療服務機構執行物價政策的監督檢查和處理。

　　(四)衛生和計劃生育行政主管部門負責加強對醫療機構和醫務人員管理和監督，規范醫療服務行為，提升醫療服務質量。

　　(五)民政部門負責做好重特大醫療救助同居民醫保、大病保險信息互通和政策銜接，發揮醫療救助的托底作用。

　　(六)審計部門負責按規定進行審計，監督醫療保險基金的籌集、使用和管理，并依法對審計發現的問題作出處理處罰。

　　(七)承保機構負責切實加強個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。與衛生和計劃生育行政主管部門、醫療保險行政主管部門密切配合，協同推進支付方式改革，抓緊制定有關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，合理控制醫療費用。

　　第二十四條　醫療保險行政主管部門建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與承保機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等按程序向社會公開，接受社會監督。

　　第二十五條　參保人員、定點醫療機構、醫療保險經辦機構以及承保機構人員弄虛作假、騙取大病保險待遇的，一經查實，依照《中華人民共和國社會保險法》及《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》的規定追究責任人的相應責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七章　附則

　　第二十六條　大病保險啟動運行所需的全部費用由承保機構承擔。

　　第二十七條　醫療保險行政主管部門與承保機構根據合同要求，履行相應責任和義務，在嚴格執行本實施細則的基礎上，制定相應的管理制度、工作流程、考核辦法等，確保全市大病保險工作順利實施。

　　第二十八條　醫療保險經辦機構、承保機構、參保人、醫療機構之間發生有關大病保險爭議時，由爭議雙方協商解決;不能協商解決的，可提請醫療保險行政主管部門協調解決;仍然不能解決的，可提請仲裁機構仲裁或向人民法院起訴。

　　第二十九條　法律、法規、規章對城鄉居民大病保險另有規定的從其規定。

　　第三十條　本實施細則自2017年2月1日起施行，有效期至2019年12月31日。