臨滄市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施細則根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(云政辦發(fā)〔2015〕81號)

第一條

為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，切實減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(云政辦發(fā)〔2015〕81號)、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》(云政辦函〔2015〕263號)、《云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于推進和完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度的通知》(云人社發(fā)〔2014〕302號)、《臨滄市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(臨滄市人民政府公告2009年第2號)和《臨滄市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臨滄市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險實施方案的通知》(臨政辦發(fā)〔2016〕36號)等文件精神，制定本實施細則。

第二條

　城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險(以下稱大病保險)是指參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保繳費人員因病或因意外傷害，住院醫(yī)療費用(含特殊病門診醫(yī)療費用，下同)符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍，且政策范圍內(nèi)個人自付金額年度累計超過大病保險起付線6000元以上的個人自付金額部分，給予一定經(jīng)濟補償?shù)尼t(yī)療保障制度。

第三條

　大病保險資金實行市級統(tǒng)籌，獨立核算，專款專用，嚴禁擠占挪用。

第四條

　大病保險業(yè)務(wù)由市、縣、自治縣、區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心(以下稱醫(yī)保中心)負責(zé)經(jīng)辦。市醫(yī)保中心統(tǒng)一向承保方投保，負責(zé)全市大病保險費用的結(jié)算、撥付;各級醫(yī)保中心負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)參保人醫(yī)療終結(jié)時醫(yī)療費的支出進行審核，并向大病保險承保方申請賠付醫(yī)療費用。

第五條

　大病保險的保險年度為自然年。

第六條

　享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的參保人，符合條件的同時享受大病保險待遇。

第七條

　根據(jù)醫(yī)療費用合理增長、基本醫(yī)療保險政策調(diào)整和大病保險實際報銷水平變動等因素，由市人力資源和社會保障局會同市財政局在每年12月31日前對次年的大病保險籌資標準進行調(diào)整。

　　2016年，大病保險籌資標準為每人每年50元。

　　大病保險費個人不繳費，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付，列入當(dāng)年基金支出。

第八條

　大病保險的賠付范圍與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的賠付范圍一致。國家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的配套政策，適用于大病保險。

第九條

　參保人的大病賠付費用為醫(yī)療總費用扣除自費金額、基本醫(yī)療保險支付金額和大病起付線6000元后的金額，實行年度累計、分段賠付，即：大病賠付費用在40000元以下(含40000元)的部分賠付50%;大病賠付費用在40000元以上(不含40000元)至60000元以下(含60000元)的部分賠付60%;大病賠付費用在60000元以上(不含60000元)至80000元以下(含80000元)的部分賠付70%;大病賠付費用在80000元以上(不含80000元)的部分賠付80%。

第十條

　每人每年大病保險最高支付限額為15萬元(純支付)。最高支付限額按年度累加計算，對跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用的以12月31日24：00為界分割計算。

　　參保人住院醫(yī)療費用超過大病保險最高支付限額以上的部分，由參保人個人負擔(dān)或由參保人通過申報其它醫(yī)療救助渠道解決。

　　參保人因病在治療期間死亡的，其醫(yī)療費用中屬于自費和自付的部分，由其法定繼承人或指定受益人承擔(dān)。

第十一條

　大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，對超支或結(jié)余建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。全市采取向承保方購買服務(wù)的方式開展大病保險工作，服務(wù)費用為保費總額的7%。當(dāng)大病保險資金凈賠付率〔理賠金額/(總保費-服務(wù)費用)〕在90%(含)-100%(含)之間時，結(jié)余資金(總保費-服務(wù)費用-理賠金額)的70%返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，30%作為承保方的績效獎勵;當(dāng)實際凈賠付率低于90%的時候，低于90%的部分全部返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶;凈賠付率達到100%(不含)—110%(含)之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金分擔(dān)70%、承保方分擔(dān)30%;當(dāng)實際凈賠付率高于110%時，超過110%以上的部分城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不再分擔(dān)，由承保方全額承擔(dān)。

第十二條

　大病保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。醫(yī)療費用中應(yīng)該由參保人個人負擔(dān)的部分，由個人直接支付給就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);應(yīng)該由大病保險賠付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心申報結(jié)算;醫(yī)保中心審核、結(jié)算后，按月向大病保險承保方申報賠付，并將賠付資金及時撥付相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　(一)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)申報大病保險賠付費用時，應(yīng)提供下列材料：

　　1、《臨滄市定點機構(gòu)城鎮(zhèn)居民月費用申報表(大病理賠)》;

　　2、《臨滄市定點機構(gòu)城鎮(zhèn)居民住院類費用結(jié)算明細表(大病理賠)》;

　　3、發(fā)生大病保險賠付費用參保人員的住院收據(jù)(記賬聯(lián)，如記賬聯(lián)為復(fù)印件的，加蓋醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)印章);

　　4、承保方認為有必要提供的證明及其他材料。

　　(二)統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算發(fā)生的大病保險賠付費用，由市醫(yī)保中心按照云南省異地就醫(yī)結(jié)算中心清算數(shù)據(jù)按月向大病保險承保方申報賠付，并將賠付資金及時撥付省異地就醫(yī)結(jié)算中心。

　　市醫(yī)保中心申報大病保險賠付費用時，應(yīng)提供下列材料：

　　1、《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算通知》復(fù)印件;

　　2、《臨滄市下屬縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)收、應(yīng)付總計–居民》復(fù)印件(加蓋市醫(yī)保中心結(jié)算印章);

　　3、《臨滄市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)大病補充醫(yī)療保險理賠清算通知》;

　　4、《臨滄市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)大病補充醫(yī)療保險理賠確認表》。

第十三條

　參保人醫(yī)療終結(jié)時，因各種原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)進行即時結(jié)算的，由參保人或親屬憑醫(yī)療單位提供的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單(含檢查、治療、藥品及醫(yī)療服務(wù)項目清單，下同)到同級醫(yī)保中心進行申報;醫(yī)保中心審核后，屬大病保險賠付費用的部分向承保方申請賠付;

　　醫(yī)保中心為參保人申報大病保險賠付費用時，應(yīng)提供下列材料：

　　1、由醫(yī)保中心填寫的給付申請書;

　　2、參保人員醫(yī)療保障卡復(fù)印件或本人身份證復(fù)印件;

　　3、醫(yī)療單位出具的出院證明;

　　4、醫(yī)療費用收據(jù)原件(有其他險種報銷留存的，為復(fù)印件加蓋留存單位公章)及醫(yī)療費用明細清單。

　　5、臨滄市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算費用報銷單;

　　6、符合基本醫(yī)療保險政策支付的意外傷害需提供由醫(yī)保中心填寫的《意外傷害備案表》;

　　7、承保方認為有必要提供的其他材料。

第十四條

　承保方在接到醫(yī)保中心賠付申請后的20個工作日內(nèi)應(yīng)給予賠付(有爭議的除外)。

　　承保方對醫(yī)保中心審核的醫(yī)療費用如有疑問，可以進一步進行核實，參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保中心應(yīng)給予積極配合。

第十五條

每年3月31日前，市、縣、自治縣、區(qū)醫(yī)保中心、承保方完成上一年度大病保險申報、賠付工作;市人力資源和社會保障局會同市財政局與承保方完成上一年度大病保險資金的清算工作。

第十六條

　參保人、醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假，騙取大病保險賠付費用的，一經(jīng)查實，由參保地人力資源和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》、。

第十七條

　保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商后仍不能解決的，可向人民法院提起訴訟。

第十八條

　國家、省、市對大病保險有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十九條

　本實施細則從2016年1月1日起執(zhí)行。

第二十條

本實施細則由市人力資源和社會保障局會同市財政局負責(zé)解釋。