晉中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、山西省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(晉政發(fā)〔2016〕57號(hào))

　　第一章 總 則

　　第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系,實(shí)現(xiàn)我市城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、山西省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(晉政發(fā)〔2016〕57號(hào))、山西省人民政府《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》(晉政發(fā)〔2017〕36號(hào))、山西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的通知》(晉人社廳發(fā)〔2017〕3號(hào))和山西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于調(diào)整部分特殊疾病醫(yī)保待遇的通知》(晉人社廳發(fā)〔2017〕23號(hào))等國(guó)家、省相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　基本原則:

　　(一)堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)的原則;

　　(二)堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助配套相結(jié)合的籌資原則;

　　(三)堅(jiān)持基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;

　　(四)堅(jiān)持各類(lèi)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

　　第三條　市、縣人社部門(mén)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主管部門(mén)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

　　第二章　覆蓋范圍

　　第四條　統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的其他城鄉(xiāng)居民。包括下列人員:

　　(一)農(nóng)村居民;

　　(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

　　(三)各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱(chēng)大中專(zhuān)學(xué)生);

　　(四)我省和我市規(guī)定的其他人員。

　　第三章　資金籌集

　　第五條　統(tǒng)一籌資政策。實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌集方式。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每年由省人社、財(cái)政部門(mén)確定。

　　第六條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度。原則上每年的9月1日至12月20日為城鄉(xiāng)居民下年度參保繳費(fèi)期。各縣(區(qū)、市)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)將個(gè)人繳費(fèi)足額繳入晉中市財(cái)政局開(kāi)設(shè)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按次年2月底前繳入財(cái)政專(zhuān)戶的核準(zhǔn)繳費(fèi)人數(shù)申請(qǐng)。2018年起城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)不再區(qū)分成年人、未成年人，執(zhí)行統(tǒng)一的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并實(shí)施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，根據(jù)運(yùn)行情況可做適當(dāng)調(diào)整。

　　中小學(xué)生和大專(zhuān)院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位，在學(xué)籍所在地參保繳費(fèi)。流動(dòng)人員在居住地參保繳費(fèi)。農(nóng)村居民尚未發(fā)放使用社保卡的，仍以家庭為單位參保繳費(fèi)。其他居民以所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人醫(yī)保費(fèi)代征工作。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作由縣(區(qū)、市)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、社區(qū)負(fù)責(zé)組織，條件成熟時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)可與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)合并征繳，并全部實(shí)行以個(gè)人身份參保繳費(fèi)。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)和續(xù)保方式。進(jìn)一步完善參保方式，避免重復(fù)參保。

　　第七條 80周歲以上城鄉(xiāng)居民、最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人、符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象、醫(yī)療救助對(duì)象以及農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予資助。

　　第八條　新生兒自出生當(dāng)年，憑所在地新生兒的城鄉(xiāng)戶籍或其父母城鄉(xiāng)戶籍證明材料在戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，當(dāng)年不再繳費(fèi)，可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;對(duì)新生兒下一年仍未辦理城鄉(xiāng)戶籍的，也可憑其父母城鄉(xiāng)戶籍證明材料在戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)。

　　第九條 具備參保條件的城鄉(xiāng)居民上年度已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、本年度錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期要求補(bǔ)繳的，當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助全部由個(gè)人繳納，從繳費(fèi)之日起滿30日后，開(kāi)始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。財(cái)政代繳個(gè)人繳費(fèi)部分的城鄉(xiāng)居民必須每年在繳費(fèi)期內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村)、社區(qū)(學(xué)校)進(jìn)行身份認(rèn)證。

　　第四章　保障待遇

　　第十一條　統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門(mén)診醫(yī)療待遇、門(mén)診大額疾病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇)。根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一部署，積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，逐步解決失能、半失能老年人社會(huì)化日常照料護(hù)理問(wèn)題。

　　第十二條　普通門(mén)診醫(yī)療待遇。全面建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中按每人100元提取門(mén)診統(tǒng)籌基金，根據(jù)運(yùn)行情況可做適當(dāng)調(diào)整。主要用于支付參保居民在基層“兩定機(jī)構(gòu)”發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參保居民門(mén)診大額疾病等醫(yī)藥費(fèi)用。普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷(xiāo)比例60%,年度內(nèi)最高支付限額不低于200元。門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理(門(mén)診統(tǒng)籌基金管理使用辦法由市人社、財(cái)政部門(mén)另行制定)。

　　第十三條　門(mén)診大額疾病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策,選擇部分需長(zhǎng)期或終身在門(mén)診治療、且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)，納入門(mén)診大額疾病管理范圍，具體病種和治療項(xiàng)目由省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一制定。

　　參保居民被確診為慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質(zhì)瘤、乳腺Ca并符合相關(guān)適應(yīng)癥的，使用特殊藥品治療的費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民門(mén)診大額疾病管理，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定比例給予支付。具體支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照省人力資源和社會(huì)保障廳晉人社發(fā)〔2017〕23號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行。

　　參保居民經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)指定的新生兒遺傳代謝病篩查中心篩查、診斷，確診為經(jīng)典型苯丙酮尿癥，且年齡在18周歲及以下的患者;確診為苯丙酮尿癥合并智力低下、四氫生物碟呤(BH4D)缺乏的患者，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照門(mén)診大額疾病規(guī)定確認(rèn)后，納入城鄉(xiāng)居民門(mén)診大額疾病管理，門(mén)診費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。具體支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照省人力資源和社會(huì)保障廳晉人社發(fā)〔2017〕23號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條　重特大疾病醫(yī)療待遇。將22類(lèi)重特大疾病納入重大疾病醫(yī)療救助保障范圍。其中：參保貧困家庭兒童中1-14周歲(含14周歲)患有先天性房間隔缺損等1類(lèi)13種疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付70%、慈善基金會(huì)補(bǔ)助30%，實(shí)行免費(fèi)救治;參保人員患有肺癌、食道癌等21類(lèi)疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付70%，符合救助條件的，由民政部門(mén)醫(yī)療救助資金救助20%。22類(lèi)疾病在指定醫(yī)院住院治療，實(shí)行按病種付費(fèi)管理，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由指定醫(yī)院承擔(dān)。

　　第十五條　住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過(guò)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。參保居民在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前7日內(nèi)急診搶救留觀費(fèi)用合并住院報(bào)銷(xiāo)。