為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

 第一條 為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱參保人員）所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 門診特殊疾病的認(rèn)定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實(shí)、合理有效的原則。
第五條 成都市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門診特殊疾病管理工作；各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種分類
第六條 符合本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下四類：
（一）第一類。
精神類疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥。
（二）第二類。
1．原發(fā)性高血壓
2．糖尿病
3．心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）
4．腦血管意外后遺癥
（三）第三類。
1．慢性活動性肝炎、肝硬化
2．帕金森氏病
3．硬皮病
4．地中海貧血
5．干燥綜合征
6．重癥肌無力
7．甲狀腺功能亢進(jìn)或減退
8．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
9．肺結(jié)核
（四）第四類。
1．惡性腫瘤
2．器官移植術(shù)后抗排斥治療
3．血友病
4．再生障礙性貧血
5．骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤
6．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
7．腎病綜合征
8. 慢性腎臟病
第七條 成都市人力資源和社會保障局可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。

第三章 認(rèn)定管理
第八條 門診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病待遇的行為。
第九條 參保人員申請的門診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍》（見附件，以下簡稱認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）規(guī)定，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病的認(rèn)定。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、布局合理、及時便民”的原則，通過簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式，在同時具備以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中委托認(rèn)定機(jī)構(gòu)：
（一）已納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（二）配備有能夠開展相應(yīng)病種門診特殊疾病認(rèn)定的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員；
（三）具有與開展門診特殊疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備；
（四）具備向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳門診特殊疾病認(rèn)定信息的信息系統(tǒng)；
（五）符合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的與門診特殊疾病認(rèn)定有關(guān)的其他條件。
第十一條 錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)（以下簡稱五城區(qū)）及高新區(qū)范圍內(nèi)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定；其他區(qū)（市）縣的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并報(bào)市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第十二條 五城區(qū)及高新區(qū)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)數(shù)量原則上總共不超過10家，其他每個區(qū)（市）縣原則上不超過2家。認(rèn)定機(jī)構(gòu)的具體名單由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。
第十三條 參保人員向認(rèn)定機(jī)構(gòu)申請門診特殊疾病，應(yīng)填寫《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請表》，并提供本人身份證、社保卡，刷卡辦理門診特殊疾病認(rèn)定。參保人員在住院期間不能申請門診特殊疾病認(rèn)定。
第十四條 參保人員申請認(rèn)定的門診特殊疾病病種最多不得超過5種，且向一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出門診特殊疾病認(rèn)定申請后，3個月之內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請。
第十五條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查、診斷結(jié)論或病史資料，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定，在參保人員提交的《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請表》中形成認(rèn)定結(jié)論，并將認(rèn)定結(jié)論通過信息系統(tǒng)實(shí)時上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十六條 參保人員對認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)，向本人參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查申請，由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)專家評審小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，復(fù)查結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。
醫(yī)療保險(xiǎn)專家評審小組由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織建立并負(fù)責(zé)管理。
第十七條 門診特殊疾病認(rèn)定必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假。認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定，確保認(rèn)定的真實(shí)性、客觀性，并做好認(rèn)定資料的檔案管理。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與認(rèn)定機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將門診特殊疾病認(rèn)定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定認(rèn)定機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)定的具體病種和違約責(zé)任等，并對認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定行為進(jìn)行監(jiān)督與考核。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門診特殊疾病認(rèn)定的具體流程和辦法等管理制度，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的附件。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專家評審小組定期或不定期對認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)論進(jìn)行抽查，對認(rèn)定結(jié)論不符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，應(yīng)當(dāng)予以撤銷；認(rèn)定機(jī)構(gòu)有弄虛作假行為的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《成都市查處騙取社會保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。
第二十條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其門診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。
第二十一條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)及時到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療，認(rèn)定后超過6個月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個月以上的，均應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定重新申請門診特殊疾病認(rèn)定。

第四章 就醫(yī)管理
第二十二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）同時具備以下條件的，可以向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)（以下簡稱治療機(jī)構(gòu)），為參保人員提供門診特殊疾病治療服務(wù)：
（一）配備有治療相應(yīng)門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員；
（二）有治療門診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品；
（三）具備能夠滿足門診特殊疾病治療方案申請（變更）、記賬和費(fèi)用結(jié)算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳門診特殊疾病相關(guān)辦理信息；
（四）其他治療門診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。
（五）開展部分門診特殊疾病病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
第二十三條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
第二十四條 市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為治療機(jī)構(gòu)。區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)報(bào)市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
治療機(jī)構(gòu)名單由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。
第二十五條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)在本市治療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時須提供本人身份證、社保卡以及《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請表》。
第二十六條 治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員通過認(rèn)定的門診特殊疾病病種和具體病情，每3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結(jié)束時間，并對參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項(xiàng)目名稱（含物價編碼）等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機(jī)構(gòu)出具，治療方案處方用量時間嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。