①什么是“大病醫(yī)保”？

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 二次報(bào)銷

所謂“大病醫(yī)保”，即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。也就是說，參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。

②“大病”如何界定？

以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)　

“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認(rèn)為這個(gè)病是大病了。腫瘤是大病，可能一個(gè)普通的慢性病，一次性費(fèi)用不太高，但一年累計(jì)的費(fèi)用就很高了，就認(rèn)為它達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)了。

③資金從哪來？

從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度

從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對(duì)參保大病患者需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。

④覆蓋哪些群體？

年底前全面覆蓋城鄉(xiāng)居民 城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍　

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)這樣說：“有工作的，或者是事業(yè)單位或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位，這個(gè)是屬于城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)。現(xiàn)在講的是居民的大病保險(xiǎn)，這是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的一些居民，有工作的有正式職業(yè)的不屬于這個(gè)范圍。”

⑤和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別？

兩套不同的保障體系　

大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”，也就是針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

其次，面對(duì)人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。

另外，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上，政府會(huì)給予適當(dāng)補(bǔ)貼；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。

⑥“二次報(bào)銷”后自付部分仍有困難怎么辦？

設(shè)立基金 特殊情況特殊安排　

與醫(yī)療救助等緊密銜接，對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會(huì)道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

“共同發(fā)揮托底保障功能”將會(huì)如何落實(shí)？中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇認(rèn)為，最有可能的是設(shè)立基金，對(duì)于特殊情況給予特殊的財(cái)務(wù)安排。這里面涉及的救助機(jī)構(gòu)主要是慈善機(jī)構(gòu)。未來大病保險(xiǎn)之后，可能會(huì)建立相關(guān)的基金，針對(duì)一些特殊的情況，來進(jìn)行特別的財(cái)務(wù)安排，以保證相應(yīng)醫(yī)療的需求者得到更好的滿足和支持。

按照要求，今年大病保險(xiǎn)全部開展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對(duì)這些人發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用，如果超過一定額度，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上。關(guān)于超過一定額度是如何判斷的，文件規(guī)定：原則上由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計(jì)部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。超過一定的額度以后，這個(gè)資金再予以報(bào)銷。這種報(bào)銷也是分段的，就是醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。從前幾年的試點(diǎn)來看，一般都在50%-80%之間。當(dāng)然，這種報(bào)銷以后，可以使大部分的個(gè)人自付費(fèi)用再報(bào)銷至少50%，可以有效減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。同時(shí)還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

⑦具體如何實(shí)施？

政府公開招標(biāo) 商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦　

按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。

如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率超過合同約定，需向基本醫(yī)保基金返還資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍解釋，當(dāng)?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的時(shí)候，就開始公開招標(biāo)，各家商業(yè)保險(xiǎn)公司就來競(jìng)標(biāo)，設(shè)計(jì)投標(biāo)文件，然而由專家來打分，確定哪家保險(xiǎn)公司中標(biāo)，或者一家或者多家。中標(biāo)之后就可以和政府簽定合同，然后為當(dāng)?shù)氐木用裉峁┐蟛”ｋU(xiǎn)。

案例

廣東甘肅安徽等地已完成大病醫(yī)保試點(diǎn)

目前，廣東、甘肅、安徽等地已結(jié)束試點(diǎn)工作，開始全面推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。業(yè)內(nèi)專家指出，資金籌措壓力和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制問題仍是重要挑戰(zhàn)，需在推進(jìn)中進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì)。

防范因病致貧的利器

2012年8月，保監(jiān)會(huì)等6部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，對(duì)于基本醫(yī)保不能報(bào)銷的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可以再報(bào)銷至少50%，并不額外增加個(gè)人所繳納的保費(fèi)。保監(jiān)會(huì)披露數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，16家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省份的2000多個(gè)縣開展大病保險(xiǎn)，覆蓋人口達(dá)7億人。在各地具體執(zhí)行中，大病醫(yī)保并非簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力進(jìn)行對(duì)比，判定是否會(huì)因病致貧、返貧。

“‘大病’與‘小病’是相對(duì)的概念，并非只有大病醫(yī)保才能治大病。實(shí)際上，包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城居保、新農(nóng)合等，都可以保大病。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈對(duì)《經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)》記者解釋說，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)有一個(gè)封頂線，超出這個(gè)封頂線后，參保人就可能遇到支出困難。作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，大病保險(xiǎn)制度有利于化解重特大疾病的風(fēng)險(xiǎn)，防止“因病致貧”現(xiàn)象發(fā)生。

在北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來英看來，大病保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)真正緩解群眾因病致貧的政策。以北京市為例，2014年建立了大病保險(xiǎn)制度，截至9月底，北京市各區(qū)縣完成大病保險(xiǎn)籌資近1.24億元，共計(jì)補(bǔ)償15471人。

“大病是城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的重要原因。加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋，也是全面建成小康社會(huì)、提升人民群眾幸福指數(shù)的應(yīng)有之義。”浙江省人力資源和社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)吳順江認(rèn)為，要將推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋列入解決民生問題實(shí)事中，并在盡可能短的時(shí)間內(nèi)全面推進(jìn)。

穩(wěn)定籌資渠道很關(guān)鍵

業(yè)內(nèi)專家表示，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金“滿負(fù)荷”運(yùn)行且統(tǒng)籌層次較低的背景下，大病醫(yī)保各地籌資能力差別較大，壓力不容樂觀。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給大病醫(yī)保基金的可持續(xù)性帶來挑戰(zhàn)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所病理科主任孫建方認(rèn)為，全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)是必要的一步。既要普遍提升醫(yī)療保障支付的比例和范圍，又要逐漸縮小城鄉(xiāng)居民、不同群體在醫(yī)療保障中的差距，緩解老百姓生大病后負(fù)擔(dān)過重的后顧之憂。

褚福靈介紹說，大病保險(xiǎn)模式在實(shí)施過程中的一些問題，需要引起重視。一方面，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)仍屬于基本醫(yī)療保障范疇，缺乏與之相銜接的補(bǔ)充健康保險(xiǎn)；另一方面，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金來源主要是基本醫(yī)保基金的結(jié)余。長(zhǎng)期來看，由于各地籌資能力不同，大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展還需要國(guó)家建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的籌資機(jī)制。

“完善城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障機(jī)制，應(yīng)構(gòu)建基本保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助等多層次醫(yī)療保障體系,共同發(fā)力化解大病風(fēng)險(xiǎn)。”褚福靈說。

此外，世界銀行高級(jí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家張碩認(rèn)為，各地在執(zhí)行政策的過程中，應(yīng)建立穩(wěn)定的財(cái)政投入預(yù)算機(jī)制，先試點(diǎn)，再擴(kuò)大范圍。在推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的同時(shí)，也要同步推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療等方面改革，加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴(yán)格控制。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的先行者

“由于現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種，在多數(shù)地區(qū)兩種居民醫(yī)保并未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在城鄉(xiāng)差異，對(duì)行政管理效率提高、人力資源的流動(dòng)造成不利影響。因此，正在規(guī)劃中的大病保險(xiǎn)應(yīng)率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，作為城鄉(xiāng)醫(yī)保體系合并的‘先行者’。”老百姓大藥房連鎖股份有限公司董事長(zhǎng)謝子龍說。

2014年，全國(guó)多地結(jié)合本地實(shí)際情況，開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的探索實(shí)踐，省級(jí)層面，現(xiàn)已有天津、重慶、青海、寧夏、山東、浙江、廣東、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等8個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。

觀察

大病醫(yī)保需過三道坎 

人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義表示，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金滿負(fù)荷運(yùn)行且統(tǒng)籌層次較低的背景下，大病醫(yī)保各地籌資能力差別較大，壓力不容小覷。

隨著國(guó)家醫(yī)保體系的逐步完善，百姓“看病難、看病貴”的問題已經(jīng)有所緩解，但一人生病、全家貧困和因病致貧、因病返貧的問題還比較突出。特別是一些大病，往往會(huì)給患者家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋，對(duì)患大病者及其家庭，無疑是一大福音。不過，在推進(jìn)大病醫(yī)保全覆蓋的進(jìn)程中，依然存在著不少障礙，至少需要邁過三道坎：一是資金籌措壓力，二是醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制，三是患者的過度醫(yī)療。

解決資金籌措壓力問題，需要提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。目前，全國(guó)各地的基本醫(yī)保大部分是地市級(jí)甚至縣級(jí)統(tǒng)籌。由于大病醫(yī)保的一次性支付風(fēng)險(xiǎn)很大，縣級(jí)和地市級(jí)統(tǒng)籌可能滿足不了大病醫(yī)保的需要。而且，不同的統(tǒng)籌地區(qū)，大病醫(yī)保資金的籌資壓力也有差別，需要更高層次的統(tǒng)籌。

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，給大病醫(yī)保基金支出帶來壓力，適當(dāng)提高籌資額是需要的。然而，這很可能會(huì)陷入惡性循環(huán)——籌資額增加，醫(yī)療費(fèi)用上漲，收支缺口加大，再提高籌資額，費(fèi)用再上漲。如此一來，加重所有家庭的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，是不可持續(xù)的。

實(shí)行大病醫(yī)保后，醫(yī)保報(bào)銷比例較高，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用會(huì)變得沒有以前那么敏感。而且在很多情況下，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高。這樣一來，是否會(huì)助長(zhǎng)患者及其家庭盲目選擇昂貴的藥品和高費(fèi)用的治療方案呢？在現(xiàn)有的醫(yī)療體系中，醫(yī)方?jīng)]有權(quán)力和能力約束患方行為，這很可能會(huì)造成患方過度醫(yī)療。這就要求設(shè)計(jì)更為精細(xì)化的保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則，緩解患方過度醫(yī)療的問題。

大病醫(yī)保全覆蓋是好事，如何把好事辦好，不僅需要政府及相關(guān)部門的智慧，也需要包括患者家庭在內(nèi)的全社會(huì)成員的共同努力。

此外，記者了解到，2014年，浙江省在整合全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，在全國(guó)率先將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員，統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)制度范圍。

謝子龍建議，目前各地大病醫(yī)保普遍處于制度設(shè)計(jì)或試點(diǎn)階段，各地可以大病醫(yī)保制度為契機(jī)，實(shí)現(xiàn)覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病統(tǒng)籌制度，然后逐步推動(dòng)城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)保統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)所有人群的大病醫(yī)保統(tǒng)籌制度。在大病醫(yī)保統(tǒng)籌時(shí)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇一致，使不同身份的參保人員享受到相同的保障。