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2015云南省正確使用職工基本醫(yī)保基金政策解讀

2015-12-11 | 瑞方人力

　　2015云南省正確使用職工基本醫(yī)保基金政策解讀。合理使用醫(yī)保基金杜絕基金欺詐行為

　　――關(guān)于正確使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的政策解讀

　　醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢，基金的安全性、可持續(xù)性和使用績效直接關(guān)系每一位參保人員切身利益。職工醫(yī)保制度從2001年全面實施以來，參保人員逐步增加，基金規(guī)模日益擴(kuò)大，各項政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。但是，在職工醫(yī)保基金使用方面也出現(xiàn)了一些違規(guī)甚至違法的情況不容忽視，突出表現(xiàn)在三個方面：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員勾結(jié)，偽造住院醫(yī)療費(fèi)用信息，騙取統(tǒng)籌基金；二是在參保人員住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者在院外或門診購買藥品、耗材等，導(dǎo)致該報銷的費(fèi)用未報銷，增加個人負(fù)擔(dān)；三是個人賬戶（醫(yī)保卡）使用方面，定點(diǎn)藥店和參保人員合謀，使用醫(yī)保卡違規(guī)購物、套現(xiàn)。這些情況違反了國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定，有的甚至違反了《社會保險法》，不僅造成醫(yī)保基金的損失，導(dǎo)致相關(guān)人員待遇受損，更是侵害了全體參保人員的利益。

　　為了保證基金的安全，保障全體參保人員正當(dāng)?shù)尼t(yī)保待遇，我們對職工醫(yī)保基金的正確使用作如下介紹。

　　一、職工醫(yī)保基金的分類和使用范圍

　　職工醫(yī)保基金由用人單位和個人共同繳費(fèi)形成，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。其中單位繳費(fèi)形成統(tǒng)籌基金，主要用于參保人員住院和門診重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的報銷。個人賬戶基金由個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按比例劃入組成，主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用支付和定點(diǎn)藥店購買藥品等費(fèi)用支付。

　　（一）統(tǒng)籌基金支付范圍

　　1、住院費(fèi)用。住院費(fèi)用中符合國家和省規(guī)定的三個目錄（藥品目錄、診療服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)）范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額內(nèi)，按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個人住院只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　職工醫(yī)療保險基金實行州市級統(tǒng)籌管理。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。